Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Но хирургия дает нам еще более чистый эксперимент для проверки изложенной выше концепции. Это — Y-образные анастомозы по Ру. Если при боковых брауновских энтероанастомозах нельзя полностью исключать затекание некоторой части дуоденального содержимого по приводящей петле к желудочному соустью, то при операции Ру это исключается совершенно. При этой операции термино-латеральный анастомоз отводит дуоденальное содержимое целиком в дистальный отрезок. Проксимальный конец перерезанной тощей кишки вшивается в желудочную стенку, где отныне кишечная слизистая попадает под действие кислого желудочного сока навсегда и без всякой надежды на ощелачивание. Более верных условий для развития пептических язв создать почти невозможно. И, действительно, ни одна из модификаций гастроэнтеростомии не скомпрометировала себя в такой мере, как именно эта Y-образная (рис. 10).
Рис. 10. Гастро-энтеро + энтеростомоз по Ру, пептическая язва в 80%
Рис. 11. «Выключение» по Финстереру, «Рецидив» язвы в 10–15%
Все изложенное выше не только уяснило механизм и детали возникновения пептических язв в тощей кишке, т. е. по существу язв экспериментальных, но тем самым углубило и окончательно утвердило наше современное понимание самого язвенного диатеза. И нам теперь остается закончить проверку всей концепции, используя грандиозный, многотысячный эксперимент, каковым является лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки методом расширенных резекций, стремящихся возможно полнее уничтожить кислую желудочную секрецию.
Резекция желудка
Чем надежнее окажется исключена желудочная кислотность, тем большая гарантия создается против возможности возникновения пептических язв соустья при всех методах резекций, когда желудочная культя анастомозируется с тощей кишкой. Таким образом, операции типа Бильрот II — Полиа — Гофмейстер не только дают возможность судить о качестве излечения самих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но создают поистине безукоризненный опыт для проверки всей концепции о язвенном диатезе. Ведь тощая кишка опять окажется присоединена к желудку, где в остатках тела и фундальной части имеются в достаточном количестве кислотопродуцирующие железы, которые сохраняют свое анатомическое строение, никогда не метаплазируют и поэтому могут сохранить присущие им функции секреции кислоты и пепсина на неопределенно долгое время. А перерезка и зашивание двенадцатиперстной кишки полностью выключают механизм ритмичного желчеотделения при прохождении через нее пищи.
Итак, резекции подобного типа представляют поистине идеальную комбинацию для суждения о зловредной роли кислого желудочного сока в возникновении и упорном незаживлении пептических язв: защитный фактор ритмического желчеотделения нарушен в большей степени, чем при обычных гастроэнтеростомиях, зато в отличие от последних гормональный механизм, возбуждающий химическую фазу желудочной секреции, оказывается выключенным благодаря оперативному удалению всей антральной части желудка.
Как же нам судить о частоте возникновения пептических язв соустий после сделанных резекций? К сожалению, для этого нет иного метода, кроме статистического. Он имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что почти всегда в сводном материале имеется значительная неоднородность и даже засоренность данными, недостаточно строго отобранными. Зато размер сводных статистик и большая давность наблюдений автоматически вносят необходимые поправки.
Таблица 2
Количество резекций Метод Пептические язвы соустья абс. число % 7 789 Пеан — Бильрот I 71 0,9 869 Кохер 3 0,3 14 273 Полиа — Гофмейстер — Финстерер 82 0,6 2 492 Бильрот II 12 0,5 86 Мойнихан (Y-образный) 2 2,3Так вот, в настоящее время мировой опыт резекций и чрезвычайно велик по численности, и достаточно продолжителен по времени, чтобы вполне твердо высказаться. Он показывает, что если пептические язвы соустья изредка встречаются и после резекций желудка, законченных соустьем с тощей кишкой, то число подобных осложнений не только неизмеримо реже, чем то бывало при гастроэнтеростомиях, но и что случаи эти представляют собой редчайшие исключения из общего правила, почти что казуистику.
При гастроэнтеростомиях процент пептических язв соустья колеблется в очень значительных пределах в зависимости от широты показаний к этим операциям, тщательности отбора случаев (высокая кислотность, местоположение язвы, возраст больных) и метода самой операции. Но в целом процент язв соустья колеблется в пределах от 5 до 10, достигая 32 [сводка Маршалла (Marshall), 1942].
Этому можно противопоставить данные Штарлингера (Starlinger), который собрал самую большую из опубликованных статистик пептических язв после различного типа резекций (табл. 2).
Как видно, разница огромная, но цифры эти требуют еще одной важной оговорки. Сводная статистика Штарлингера опубликована в 1930 г., т. е. дает материал о резекциях, выполненных задолго до этого времени — за период, когда резекции только начинали производиться в более или менее широком масштабе. А это был период, когда далеко не все хирурги поняли в достаточной мере главную задачу операции, и многие из них производили слишком экономные резекции, оставляя не только всю верхнюю треть малой кривизны, но порой и значительную часть гормональной зоны в антральной части.
И резекции желудка неизбежно было пройти пору юности, когда стремление в максимальной степени снизить кислотность боролось с опасением купить это слишком дорогой ценой. Опасения эти были двоякого рода и оба достаточно серьезные. Пугала мысль, что слишком полное выключение желудочной кислотности вызовет хроническое неизлечимое снижение переваривания пищи и не только приведет к неисправимому расстройству кишечного пищеварения с потерей ценных питательных элементов и вечными поносами, но повлечет за собой прогрессирующее истощение и катастрофические расстройства общего обмена. Мысли эти теоретически казались резонными и поневоле толкали к тому, чтобы оставить побольше желудочной стенки, дабы в какой-то степени сохранить желудочную емкость и способность желудочного переваривания.
Говорю это про себя, про те мысли, которые возникали и у меня при каждой желудочной резекции лет двадцать пять тому назад. Я уверен, что очень многие хирурги пережили те же опасения. Разрешить эти сомнения мог только значительный опыт, приобретенный в течение долгого времени.
Второе опасение состояло в том, что самой желудочной стенке приписывалась роль паренхиматозного органа, деятельно участвующего во многих важных жизненных процессах, в частности в кроветворении. Терапевты твердо убедились, что имеется прямая связь между стойкими желудочными ахилиями и развитием пернициозных анемий. Действительно, подобные совпадения наблюдаются нередко. Но каким образом осуществляется взаимная связь этих явлений, не только оставалось непонятным, но и до сих пор патогенез злокачественного малокровия, не может считаться вполне разгаданным. Тем не менее риск причинить больному непоправимый вред, обрекая его на неизлечимую болезнь кроветворения, внушался терапевтами так основательно, что при выборе места для пересечения желудка при резекциях мысль о возможности развития пернициозной анемии, у нас по крайней мере, возникала почти автоматически.
И этот вопрос мог решиться только путем обширного, долголетнего опыта. Как мы увидим ниже, оба вопроса разрешились вполне успокоительно, т. е. ни расстройств пищеварения, ни нарушений гемопоэза не наблюдается даже после самых расширенных резекций желудка. Зато пережитые опасения, приводившие к слишком экономным резекциям, имели следствием недостаточное подавление гормональной фазы желудочной секреции или некоторое количество рецидивов язв, или же развитие пептических язв соустья.
Как указывалось выше, процент пептических язв тощей кишки даже в старой статистике Штарлингера был ничтожен по сравнению с количеством послеоперационных язв в отверстии гастроэнтеростомии. Ныне, когда принципы желудочных резекций твердо установились, опасность тяжелых общих осложнений отошла в прошлое, а техника операций разработана во всех деталях, можно быть уверенным, что послеоперационные пептические язвы соустья с резекционной культей станут исключительно редкими.
