Павел Фадеев - Бронхиальная астма. Доступно о здоровье
Проведенные исследования показали, что больные очень быстро обучаются ингаляционной технике с использованием ДАИ, активируемых дыханием, и эффективная техника ингаляции достигается у 91% больных. Сила вдоха для активации ДАИ настолько невелика, что делает возможным применение этого вида ингаляторов даже у пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы.
К недостаткам этого вида ингаляторов можно отнести отсутствие счетчика доз, а также незначительное количество лекарства, попадающего к месту назначения, – не более 20 – 25%.
Ингаляторы типа soft mist
Этот тип ингаляторов относится к новейшим разработкам в классе ДАИ. Название можно перевести с английского как «ингаляторы мягких аэрозолей» или «ингаляторы послушных (проникающих без усилий) аэрозолей». При помощи специального механизма создается медленно перемещающееся (со скоростью примерно 10 м/с) облако мелкодисперсных частиц (менее 5 мкм).
В легкие попадает 45% лекарственного препарата, а в ротоглотке оседает от 26 до 54%.
К достоинствам ингаляторов этого типа относятся:
• удобная и компактная конструкция;
• наличие счетчика доз;
• отсутствие пропеллентов.
К недостаткам относятся:
• неидеальная легочная депозиция и значительное оседание препарат в ротоглотке;
• высокая стоимость устройства.
Дозирующие порошковые ингаляторы
В качестве альтернативы ДАИ в XX в. были разработаны дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ). Первый такой прибор был создан в 1940 г. для ингаляций пенициллина больным с бронхолегочными инфекциями, но в то время он не получил широкого распространения и не был использован при лечении больных бронхиальной астмой[124]. Только в конце 60-х гг. XX в. был создан порошковый ингалятор для лечения пациентов с бронхиальной астмой.
Различают следующие виды ДПИ:
• Однодозовые капсулъные – препарат находится в желатиновых капсулах, которые помещаются в ингалятор и перед использованием прокалываются (такую систему называют – спинхалер), либо в блистерах по 4 – 8 разовых доз (дискхалер, ротахалер).
• Мультидозовые резервуарного типа – весь препарат содержится в резервуаре, и перед ингаляцией необходимо провести манипуляции для высвобождения дозы препарата (турбухалер, циклохалер, изихалер).
• Мулътидозовые блистерные – препарат содержится в блистерах – по 60 разовых доз, в процессе лечения не требуется перезарядки (мулътидиск, дискус)[125].
Принцип работы
Во время вдоха больного в ингаляторе создаются вихревые потоки и лекарственный препарат, проходя через специальное устройство, «разбивается» до частиц размером менее 5 мкм. Благодаря тому, что частицы попадают в дыхательные пути медленно, со скоростью вдоха, до 40% лекарственного препарата достигает цели. Однако оставшаяся часть лекарства оседает в глотке[126].
Достоинства ДПИ:
• не требуется координации вдоха и активации ингалятора;
• портативность, удобство в обращении;
• отсутствует раздражение слизистой, связанное с высокой скоростью поступления аэрозоля;
• температура порошка соответствует условиям хранения ингалятора;
• не содержат пропеллентов;
• увеличивается объем респирабельной фракции препарата до 40% (в сравнении с 15 – 20% при использовании ДАИ).
Недостатки ДПИ:
• для активации генерации аэрозоля требуется вдох со значительным усилием;
• высокая стоимость устройства;
• невозможность использования спейсера;
• сложность использования высоких доз.
Небулайзеры
Термин небулайзер происходит от лат. nebula («туман, облачко») и означает «приспособление, которое превращает жидкое лекарственное средство в аэрозоль». В зависимости от того, какой вид энергии используется для превращения жидкости в аэрозоль, различают два вида небулайзеров – струйный (используется струя газа – например, воздуха или кислорода) и ультразвуковой (используется энергия ультразвуковых волн) (рис. 9).
Рис. 9. Типы небулайзеров
В зависимости от конструкции различают три основных типа[127] струйных небулайзеров:
• Первый тип, наиболее распространенный, – обычные (конвекционные) небулайзеры. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха аэрозоль попадает во внешнюю среду, т. е. происходит потеря большей его части (около 55 – 70%)[128]. Легочная депозиция препаратов при использовании таких небулайзеров относительно невелика – до 10%.
• Второй тип – небулайзеры, активируемые вдохом. Продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Позволяют добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях по сравнению с обычным небулайзером (до 19%)[129].
• Третий тип – небулайзеры, синхронизованные с дыханием (дозиметрические небулайзеры). Производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и теоретически выход аэрозоля во время вдоха достигает 100%. Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха[130].
Ультразвуковые небулайзеры подразделяются на два типа:
• Первый тип – традиционные, в которых распыление аэрозоля происходит при помощи ультразвуковых колебаний.
• Второй тип – мэш[131]-небулайзер, новейшая разработка, в которой ультразвук не только распыляет аэрозоль, но и заставляет жидкое лекарственное средство просеиваться через специальную мембрану. В результате образуется мелкодисперсный аэрозоль, более 80% которого достигает бронхов. Этот небулайзер компактный, весит не более 100 г и может быть использован в любой обстановке.
Достоинства небулайзеров:
• простые правила работы;
• возможность использования у всех без исключения групп пациентов, включая маленьких детей, тяжелых пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, на искусственной вентиляции легких;
• возможность ингаляции больших дозировок;
• продукция частиц, достигающих бронхов, не менее 50% (в зависимости от вида небулайзера может быть и больше);
• при помощи этого вида ингаляторов в дыхательные пути могут быть доставлены лекарственные средства, которые невозможно доставить иными типами ингаляторов;
• отсутствие пропеллентов.
Недостатки небулайзеров:
• значительная продолжительность ингаляции (не менее 3 мин);
• высокая стоимость (например, мэш-небулайзер стоит более 6000 рублей);
• большие габариты и невозможность носить с собой (струйные небулайзеры);
• возможность микробного загрязнения, особенно при нарушении техники эксплуатации;
• необходимость постоянного источника питания (аккумуляторы, батарейки).
* * *Поскольку у каждого типа ингаляторов техника ингаляции может быть различной, здесь она не описывается. Кроме того, правила пользования ингалятором очень подробно описаны в прилагающейся инструкции. В некоторых случаях овладевать техникой ингаляции требуется под контролем врача-специалиста.
Лекарственные препараты
Лекарственные препараты, которые используются для оказания экстренной помощи и для основной (базисной) терапии, представлены в табл. 9 и 10.
Таблица 9
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) – это биологически активные вещества (гормоны), влияющие на многочисленные процессы в организме. Различают природные глюкокортикостероиды (например, кортизон, гидрокортизон), синтезируемые корой надпочечников, и их искусственно синтезированные аналоги (например, преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.). Эти препараты имеют широкий диапазон применения в медицине в качестве противовоспалительных, иммунорегулирующих, противоаллергических и противошоковых средств.
Первое сообщение об ингаляционном применении кортизона для лечения бронхиальной астмы появилось[132] в 1951 г. Однако до конца 1960-х гг. эти лекарственные препараты не были широко распространены ввиду того, что они были недостаточно эффективны и давали много побочных эффектов. Только в 1970-х гг. удалось синтезировать высокоэффективные ГКС с незначительными побочными эффектами.
