Ольга Демичева - Сахарный диабет
Инсулин не вызывает привыкания!
МИФ. При назначении инсулина сахар в крови сразу придет в норму.
На самом деле – у всех людей разная чувствительность к инсулину, поэтому единой схемы с одинаковыми дозировками не существует. Лечение инсулином позволит добиться нормального уровня глюкозы в крови, но только в результате постепенной титрации (подбора оптимальных индивидуальных доз).
11. МИФ. Дорогостоящие препараты для лечения сахарного диабета помогают лучше, чем дешевые.
На самом деле – эффективность лечения зависит от того, были ли своевременно и правильно подобранны препараты, механизм действия и дозировки которых оптимальны для конкретного человека. Стоимость лекарственного препарата складывается из ряда составляющих: затраты на разработку новой молекулы лекарства, стоимость проведения всех фаз клинических исследований эффективности и безопасности препарата, цена новых технологий производства, дизайн упаковки и многие другие нюансы. Новые лекарственные средства, как правило, являются более дорогостоящими именно в силу перечисленных факторов. Те препараты, что применяются эффективно и безопасно уже несколько десятилетий, не требуют никаких дополнительных затрат и, как правило, цена их значительно ниже. Так, например, метформин, успешно применяемый для лечения сахарного диабета 2 типа более 50 лет, до настоящего времени не имеет себе равных по эффективности и безопасности таблетированных сахароснижающих препаратов и по праву считается «золотым стандартом» и препаратом первой линии в лечении сахарного диабета 2 типа.
Глава 16
Почему мы не слышим друг друга?
Откровенный разговор врача с читателем
Можно привести лошадь к водопою, но нельзя заставить ее пить.
Английская пословицаПочему не работает принцип «найти и обезвредить»
Арсенал современной диабетологии достаточно мощный, чтобы при правильно подобранной стратегии лечения можно было удовлетворительно компенсировать любой диабет. При этом до настоящего времени, даже в экономически развитых странах, не удается достигнуть у большинства больных диабетом целевых значений HbA1с и избежать осложнений заболевания.
А эпидемия диабета разрастается, и, как мы уже знаем, каждые 10 секунд один больной диабетом умирает, а на его место приходят двое новых больных диабетом. Геометрическая прогрессия.
Пропорционального роста специалистов в области диабетологии, разумеется, нет. И все-таки большинство больных сахарным диабетом имеют возможность наблюдаться у эндокринолога и получать адекватные рекомендации по лечению и самоконтролю.
Почему же у этих больных с уже поставленным диагнозом и назначенным лечением, в большинстве случаев выявляется хронически неудовлетворительная компенсация? Где здесь «слабое звено»?
Если врач, правильно диагностировавший заболевание и назначивший лечение в полном соответствии с современными канонами доказательной медицины, – «сильное звено», значит «слабым звеном» является пациент, не выполняющий правильные рекомендации врача?
Но если это действительно так, то получается, что для нас, врачей, здоровье пациентов важнее, чем для них самих.
Подобное утверждение абсурдно.
Значит, проблема не только в пациенте.
Что же мы, врачи, делаем не так?
Мы злоупотребляем биомедицинской моделью медицины
В настоящее время сахарный диабет не относится к числу заболеваний, которые можно радикально излечить. Но, как и многие другие хронические заболевания, его можно успешно компенсировать, продлевая жизнь больного, снижая риск осложнений и инвалидизации.
При этом следует помнить, что в лечении диабета (за исключением острых состояний) практически неэффективна биомедицинская модель, согласно которой врач берет на себя полный контроль над лечебным процессом, а больной является лишь объектом воздействия. Но нас, врачей, и в институте, и в процессе постдипломного образования обучали преимущественно этой модели взаимодействия с пациентом.
Мы знаем, как ставить диагноз и как лечить. Мы знаем также, что пациенты с хроническими заболеваниями должны проходить обучение как в специально организованных школах, так и в процессе индивидуального общения с врачом. И мы, разумеется, прилагаем все доступные усилия для просвещения больных.
Казалось бы, правильно назначенное лечение в сочетании с проведенным обучением должно обеспечить удовлетворительный контроль над диабетом.
Однако для нас препятствием на пути к терапевтическому успеху становится сам «объект лечения» – наш пациент с его «непослушанием», «нелепыми вопросами», «упрямством», «капризами», «докучливыми родственниками».
И никто не обучил нас путям «преодоления» этого «препятствия». А посему мы действуем сообразно своему разумению о «пользе для больного».
Понимая, что больного диабетом следует обучать, мы предоставляем ему весь необходимый, на наш взгляд, объем информации о заболевании и с момента предоставления этой информации считаем больного «обученным». Затем испытываем большое разочарование, а иногда и раздражение, когда такой «обученный» пациент продолжает «саботировать» наши рекомендации.
Но задумываемся ли мы, что наш стиль общения с пациентом зачастую неприемлем, потому что носит директивный характер? «Мы знаем о диабете все, а больной – ничего»; и значит мы главнее, умнее, «взрослее», а посему считаем себя вправе требовать безоговорочного исполнения собственных рекомендаций.
Информацию о заболевании мы нередко подаем вертикальным способом – в виде лекций, богатых медицинскими терминами, сводя все «обучение» к монологу обучающего и выдаче информационной литературы.
Для достижения послушания пациента мы не брезгуем такими «сильнодействующими методами», как запугивание (мрачный рассказ о неизбежных осложнениях диабета с сознательным сгущением красок).
Мы забываем при этом выяснить, что интересует, волнует, радует нашего пациента; не учитываем его представление о болезни, его семейные проблемы, социальную и культурную среду.
А ведь жизнь с диабетом – это его жизнь.
И никто лучше, чем он, наш пациент, не знает, что ему приятно, а что противно; во что он верит, а что отвергает; что его радует, а что пугает и печалит.
Его качество жизни может оценить только он сам.
Какими же должны быть наши действия, чтобы лечение хронического заболевания было эффективным и при этом не ухудшало качество жизни больного?
Как сформировать у пациента стойкую мотивацию на компенсацию диабета? Что должен знать врач, чтобы обеспечить эффективное обучение больных диабетом?
Ведь не секрет, что даже те пациенты, которые посещали школу диабета (некоторые – неоднократно), далеко не всегда имеют необходимый для успешного лечения уровень знаний и практических навыков.
Качество жизни человека может оценить только он сам.
Почему для нас важна биопсихосоциальная модель медицины?
В августе 2014 г. скончался великий американский актер Робин Уильямс, сыгравший когда-то главную роль в изумительном художественном фильме «Целитель Адамс».
Этот фильм о нас, врачах, которым биомедицинскую модель прививали на протяжении всего времени обучения в мединституте. О нас, которые забывают спросить имя больного, потому что воспринимают его не как личность, а как диагноз. У меня была пациентка, когда-то впервые попавшая в нашу клинику с тяжелым гипотиреозом-микседемой. Она впоследствии, когда мы встретились, представилась так: «Здравствуйте, я – микседема, вы меня помните?» Они привыкли к нашему отношению…
Так вот, герой фильма – «белая ворона», немолодой уже студент-медик, показывает нам, что больной – это прежде всего человек со своими мечтами, желаниями, страданиями, страхами и, главное, огромной готовностью взаимодействовать с врачом при условии, что врач будет относиться к нему с уважением, пониманием, сочувствием и без превосходства. Если не видели этот фильм, обязательно посмотрите.
Разумеется, биомедицинская модель абсолютно оправдана в области ургентных ситуаций (реанимация, экстренная хирургия), но она не обеспечивает должный терапевтический эффект у хронического больного. И здесь нам на помощь приходит другая модель медицины – биопсихосоциальная. Ее называют еще открытой или глобальной моделью. Она расценивает заболевание не только как органический процесс, но и как комплекс психосоциальных факторов. При этом учитывается, как болезнь влияет на самого больного, на членов его семьи, на его работу, учебу, отдых и т. д. Кроме того, оценивается ряд психологических нюансов, которые оказывают влияние на взаимодействие с пациентом.
