Александр Мясников - «Ржавчина». Что делать, чтобы сердце не болело
«Какую?»
«А я знаю? У тебя из сумки взял, темно же!»
Надеюсь, что он в темноте наткнулся на аспирин!
Но могло быть по-разному…
Лекарства – вещь непростая, поэтому внимательно прочитайте эту главу!
2. Препараты, снижающие АД
А. Сосудорасширяющие
К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения мышц путем блокировки так называемых «кальциевых каналов» и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Кальций необходим для сокращения мышцы, именно поэтому несчастные больные, которым при операции по удалению щитовидной железы случайно удалили и тесно сращенные с ней паращитовидные железы, отвечающие за обмен кальция, испытывают невероятную мышечную слабость!
Эта группа препаратов тоже неоднородная, некоторые их них действуют не только и не сколько на сосуды, но и на сердце, замедляя его работу и снижая силу сокращения («Верапамил» – «Изоптин»), другие на сердце напрямую не влияют («Нифедипин» – «Коринфар», «Кордафлекс», «Адалат», «Норваск», «Фелодипин»). Есть и те, что посредине между двумя этими крайностями, например, «Дилтиазем». Из-за своего специфического действия на сердце препараты типа «Изоптина» и «Дилтиазема» применяются и для лечения аритмии.
«Коринфар» (действующее вещество «нифедипин») применяется в пролонгированной (долгоиграющей) форме и дозе от 20 мг (так привычные нам 10 мг быстрого действия из-за массы побочных явлений уже нигде, кроме нашей страны, не используется!). Действие этого препарата (так же доступного под названием «Далат», «Кордафлекс») достаточно надежное. При сочетании гипертонии и диабета хорошо предохраняют почки от преждевременного изнашивания в условиях, когда они являются мишенями обоих заболеваний. Из побочных явлений наиболее часты головная боль, покраснение лица, сердцебиение и отеки лодыжек. Сходные препараты нового поколения («Норваск» – «Амлодипин», «Фелодипин» – «Плендил») вроде как лишены такого побочного действия как сердцебиение, хотя все в мире относительно… Все кальциевые блокаторы могут усиливать склонность к запорам. Другая ветвь этой группы препаратов – к ней принадлежит «Верапамил» – «Изоптин» – действует преимущественно на сердце и наоборот – замедляет число сердечных сокращений. Он снижает силу сокращения сердечной мышцы и поэтому с большой осторожностью должен применяться при сердечной недостаточности. Из плюсов – иногда требуется замедлить пульс больным с бронхиальной астмой, а привычные в такой ситуации бета-блокаторы («Атенолол», «Беталок» и проч.) противопоказаны – они могут усилить бронхиальный спазм и только усилить одышку. Вот тут «Изоптин» и будет уместным. Кальциевые блокаторы являются препаратами выбора (наравне с мочегонными) при лечении африканцев и афроамериканцев, по-нашему, «негров» (Помните «Брат-2»? «Меня так в школе учили: в Израиле живут евреи, в Африке – негры…») Политкорректные американцы таких слов не употребляют. Все-таки мы отличаемся не только цветом кожи, но и разными механизмами развития гипертонии…
Другая важнейшая группа вазодилататоров – препараты, блокирующие превращения мощнейшего (самого мощного!) сосудосуживающего вещества, вырабатывающегося почками – ангиотензина – в его активную форму. Это знакомые всем «Энап» – «Эналаприл», «Капотен», «Ренитек», «Лизиноприл» – «Диратон», «Моноприл», «Престариум» и многие, многие другие. Группа так и называется: «блокаторы превращающего фермента».
Трудно переоценить пользу этих препаратов в кардиологии, между тем открытием этих лекарств мы обязаны одной ядовитой змейке из Бразилии (там много не только «диких обезьян», но и самой разнообразной фауны!). Ученые исследовали ее яд, а наткнулись на одно из самых замечательных открытий фармакологии ХХ века!
Заметки на полях
Здесь хочу почтить память доктора Джона Салка. В 1955 году он открыл вакцину от полиомиелита и умышленно не стал ее патентовать, чтобы она как можно скорее распространилась по всему миру. На этом он потерял многие миллиарды долларов (любители до сих пор подсчитывают, сколько бы он получил), но спас и сейчас спасает своей вакциной миллионы детских жизней! Другого такого примера в фармакологии я не знаю.
Особенно показаны препараты этой группы при сочетании гипертонии и диабета. Эффект предохранения почек от повреждающего действия высокого АД и сахара так очевиден, что иногда их дают диабетикам даже без существенного повышения АД. Как хочется написать про то, что они «ремодулируют почечный кровоток, селективно расширяя приносящие артерии», но это я оставлю для лекций врачам! А еще они помогают бороться с источником всех бед при диабете – нечувствительностью к инсулину, и благоприятно воздействуют на сосудистую стенку.
Также эти препараты предпочтительнее остальным тем, у кого был перенесен инфаркт миокарда или есть утолщение (гипертрофия) сердечной мышцы. Эта самая гипертрофия может служить самостоятельным фактором риска для развития инфаркта, «ингибиторы превращающего фермента» заставляют сердечную мышцу вернуться в норму. Эти препараты применяют не только при артериальной гипертонии или диабете, но и для лечения сердечной недостаточности. Расширяя сосуды, они снижают их сопротивление кровотоку и облегчают работу ослабленной сердечной мышцы. Из-за того, что у таких больных АД часто и так понижено, эти препараты применяют в малых дозировках. При скрытой сердечной недостаточности «ингибиторы превращающего фермента» – практически единственные, которые предотвращают развитие симптомов!
При лечении мерцательной аритмии эти препараты также имеют самостоятельное значение. (Это клинические наблюдения, точный механизм действия при аритмии медики пока так и не определили!).
Из побочных явлений наиболее часто встречается и вызывает раздражение хронический сухой кашель. Причем он может развиться не сразу, а спустя месяцы применения этих лекарств и пройти лишь через месяц после их отмены.
Механизм действия препаратов против давления делит их на 3 большие группы: те, что действуют на сосуды, на саму кровь и непосредственно на сердце. Сосудорасширяющие препараты особенно показаны диабетикам.
Другая, менее безобидная вещь – возможное повышение калия. Калий – очень не простой для человека элемент, его недостаток или избыток легко может убить! Именно поэтому врачи должны следить за его уровнем, как ни за каким другим параметром! Конечно, применение препаратов-ингибиторов превращающего фермента к такому высокому уровню калия само по себе не приведет, но может послужить кирпичиком в развитии опасной гиперкалиемии. Например, если невнимательный врач выпишет больному, принимающему, например, «Энап» или «Ренитек», лекарства, в свою очередь задерживающие калий: «Верошпирон» – «Альдактон», «Триампур», антибиотик «Бисептол» – «Бактрим» или аэрозоль для снятия приступов бронхиальной астмы – тут уже и до беды не так далеко.
Остальные побочные явления встречаются значительно реже, поэтому не обращайте на их описание в аннотациях внимания! Помните только, что беременным эти препараты принимать нельзя.
Не так давно появились лекарства, очень схожие с предыдущей группой. Собственно, в конечном итоге они воздействуют на то же звено патогенеза (механизма развития) артериальной гипертонии, только немного другим путем. Образно говоря, «скосили угол», при этом обошли то место, где затор мог вызвать хронический кашель. Поэтому, если он у вас был при применении «Энапа» или «Престариума» – переходите на препараты, которые называются «блокаторы рецепторов к Ангиотензину-2» – тому самому, который суживает сосуды сильнее всех! Предыдущая группа подавляет синтез этого вещества в почках, эта – делает сосуды к нему нечувствительными. К ним относятся «Валсартан» – «Диован», «Лориста», «Козаар» и другие. Одно «но» – стоят дорого!
Есть еще одна группа, применение которой приводит к расширению сосудов при гипертонии – альфа-блокаторы («Празозин», «Фламакс»). Однако при первом приеме препарата возможно резкое падение АД при перемене положения тела; при постоянном приеме они полностью проигрывают другим препаратам в плане предотвращения сердечнососудистых осложнений. Поэтому их исключили из «высшей лиги» списка препаратов первой линии и теперь дают в основном гипертоникам с сопутствующей гипертрофией простаты.
Б. Уменьшающие объем циркулирующей крови – мочегонные
В предыдущей книге у меня была похожая глава, там в основном рассказывалось о подводных камнях бесконтрольного применения мочегонных. Мы принимаем их от всего что угодно: для снижения веса, наутро после застолья, от «мешков под глазами» или когда «не налезает кольцо»! Но при этом искренне удивляемся, когда я говорю, что мочегонные являются одним из самых эффективных и полезных лекарств первой линии для лечения артериальной гипертонии!
