А.П.Ромоданов - НЕЙРОХИРУРГИЯ
Пункция боковыхжелудочков - малая хирургическая операция. Обычно ее выполняют под местным обезболиванием. Производится с диагностической целью для контрастирования желудочков, выявления внутренней гидроцефалии и уровня окклюзии ликворных путей, с терапевтической целью для разгрузки желудочков от избытка жидкости (при гипертензионно-гидроцефальных кризах), длительного дренирования желудочков,реже - для введения лекарственных средств непосредственно в желудочки (при вентрикулите). Наиболее часто пунктируют передние и задние рога желудочков, редко - нижние. Пункцию передних рогов обычно производят при подозрении на опухоль, расположенную по средней линии мозга, в задних отделах полушарий большого мозга и задней черепной ямке.
Для пункции переднего рога в точке на 2 см кпереди от венечного шва и на 2-2,5 см кнаружи от сагиттального шва накладывают трепанационное отверстие, вскрывают твердую оболочку. Канюлей прокалывают мозг и продвигают ее на глубину 5-5,5 см параллельно воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы.
Пункцию заднего рога производят в точке на 3 см выше и на 3 см кнаружи от наружного затылочного выступа. Через фрезевое отверстие в черепе канюлей производят прокол в направлении верхненаружного края глазницы на стороне прокола. У взрослого канюля проникает в задний рог на глубину 6-7 см.
У детей до закрытия родничков пункцию желудочков производят в латеральном углу переднего родничка через кожу обычной хирургической иглой, направляя ее вглубь (на расстояние не более 4 см) и несколько кнаружи. При закрытом родничке пункцию бокового желудочка можно производить через разошедшийся венечный шов.
Рентгенография черепа и позвоночного столба.Обзорная рентгенография черепа (краниография) является первым этапом в общем комплексе вспомогательных исследований больных нейрохирургического профиля. С помощью краниографии обнаруживают прямые (первичные) и непрямые (вторичные) признаки ряда заболеваний.
Прямыми рентгенологическими признаками являются обызвествления в полости черепа и инородные тела. Обызвествления делят на физиологические и патологические. К физиологическим относятся обызвествления шишковидного тела, сосудистых сплетений желудочков, серпа большого мозга, намета мозжечка, диафрагмы седла, твердой оболочки. Смещение физиологических обызвествлений (шишковидного тела и сосудистых сплетений желудочков) помогает в выявлении объемных внутричерепных процессов. К патологическим относятся опухолевые и неопухолевые обызвествления. Из опухолей наиболее часто обызвествляется краниофарингиома. Неопухолевые обызвествления возникают вследствие травмы, воспалительных процессов, паразитарных заболеваний (цистицеркоза, эхинококкоза, токсоплазмоза и др.).
Непрямыми рентгенологическими признаками являются изменения, связанные с влиянием на кости черепа патологических процессов в мозге. Они бывают мест
ными и общими. Местные изменения в костях черепа возникают в результате непосредственного воздействия на них опухолей или других объемных образований. Наиболее демонстративны в этом плане изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, краниофарингиоме, увеличение внутреннего слухового прохода, деструкция верхушки пирамиды височной кости при невриноме преддверно-улиткового нерва. При менингиоме в области ее исходного роста может иметь место гиперостоз или остеопороз.
К непрямым общим рентгенологическим признакам относятся изменения, связанные с повышением внутричерепного давления - расхождение швов черепа, углубление пальцевых вдавлений, деструкция спинки турецкого седла.
Изучение статических, функциональных и морфологических изменений на рентгенограммах позвоночного столба способствует выявлению его заболеваний, искривлений, изменений в телах и дугах позвонков, в межпозвоночных дисках (особенно дегенеративно-дистрофического характера), в межпозвоночных суставах. При опухолях спинного мозга наблюдается сужение ножек дуг, углубление задней поверхности тел позвонков, увеличение размеров межпозвоночных отверстий.
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - рентгенография черепа после искусственного введения воздуха в подпаутинное пространство, цистерны и желудочки мозга. Для проведения ПЭГ производят поясничную пункцию в положении больного сидя и после получения спинномозговой жидкости медленно вводят воздух с помощью шприца или специальных аппаратов. Количество вводимого воздуха 40-80 мл и более. Воздух как более легкое вещество в замкнутой системе, заполненной жидкостью, стремится занять верхнее положение и из терминального желудочка по подпаутинному пространству спинного мозга поднимается в полость черепа, вытесняя жидкость, заполняет желудочки, цистерны и подпаутинное пространство головного мозга.
ПЭГ с выпусканием спинномозговой жидкости лучше производить с использованием двух игл. Поясничную пункцию осуществляют между остистыми отростками LII-LIII и LIII-LIV. Через верхнюю иглу в терминальный желудочек медленно вводят воздух, а через нижнюю иглу вытекает спинномозговая жидкость. Объем воздуха обычно равен количеству выведенной жидкости. Вместо воздуха в подпаутинное пространство можно вводить кислород.
ПЭГ с выведением жидкости противопоказана при объемных процессах, локализующихся в задней черепной ямке, окклюзионной гидроцефалии, при наличии симптомов вклинения мозга в тенториальное отверстие (вырезка намета мозжечка) или в большое (затылочное) отверстие. Выведение спинномозговой жидкости в этих случаях может привести к опущению миндалин мозжечка и быстрому вклинению мозгового ствола в большое (затылочное) отверстие. Во избежание подобных осложнений рекомендуется вводить небольшое количество воздуха (до 15-20 мл) без выведения спинномозговой жидкости. При ПЭГ без выведения жидкости воздух вводят еще медленнее (1-2 мл в 1 мин).
ПЭГ без выведения жидкости носит название замедленной, направленной. Она переносится больными значительно легче, при ее проведении не наблюдается дислокации мозга.
Метод позволяет выявить состояние подпаутинного пространства, размеры и форму желудочков, наличие или отсутствие их смещения, а также дефекты заполнения отдельных участков желудочковой системы и цистерн мозга соответственно локализации различных объемных процессов (чаще всего опухолей).
Вентрикулография - рентгенография черепа после искусственного контрастирования желудочков мозга газом или контрастным веществом (конрей, димер-Х, майодил), которые вводят посредством пункции желудочков. Показанием к вентрикулографии является определение причин затруднения оттока жидкости из системы желудочков в случаях окклюзионной гидроцефалии. Производят ее под местным обезболиванием с потенцированием. Для выполнения вентрикулографии осуществляют пункцию одного или обоих задних или передних рогов боковых желудочков. В один желудочек вводят воздух, а из другого вытекает спинномозговая жидкость. Количество вводимого воздуха зависит от величины желудочков. При супратенториальных процессах, когда желудочки сдавлены, воздуха требуется не более 30-60 мл, а при окклюзии ликворных путей в области задней черепной ямки, когда желудочки за счет гидроцефалии расширены,- 100-150 мл. По окончании введения воздуха производят рентгенографию в переднезадней, затылочно-поперечной, заднепередней проекциях и двух боковых - в положении на правом и левом боку при битемпо-ральном ходе рентгеновского луча. На рентгенограммах определяются контуры всех желудочков, межжелудочковые отверстия (Монро), водопровод среднего мозга (сильвиев).
Вентрикулографию можно проводить путем введения в желудочки водорастворимых контрастных веществ (конрея, димер-Х) (позитивная вентрикулография) без выведения жидкости из желудочков. Исследование с применением этих препаратов легче переносится больными и дает хорошее контрастирование всей желудочковой системы. Для выявления уровня окклюзии в желудочковой системе вводят нерастворимые контрастные вещества, например майодил.
Необходимость в проведении пневмоэнцефалографии и особенно вентрикулографии уменьшается по мере более широкого внедрения компьютерной томографии.
Миелография - рентгенография позвоночного столба после искусственного контрастирования подпаутинного пространства газом (воздух, кислород, гелий) или контрастным веществом (майодил). Применяется главным образом для определения уровня сдавления спинного мозга, причиной которого может быть опухоль, смещение межпозвоночного диска, арахноидит и др.
Миелографию с введением позитивного контрастного вещества - липиодола в подпаутинное пространство спинного мозга впервые предложили Сикар и Форостье в 1921 г. Различают миелографию нисходящую и восходящую.
