Цезарь Короленко - Личностные расстройства
2. Несбалансированная личность, акцентуирующая одну сторону полярности с одновременным исключением другой. Так, например, человек с зависимым личностным расстройством полностью зависит от других и практически не способен к самостоятельности.
3. Конфликтная личность колеблется между двумя полярностями, что характерно, например, для лиц с пограничным личностным расстройством, резко изменяющих свои оценки и стиль поведения.
Т. Миллон [13] предложил комплекс психологических тестов для выявления личностных особенностей и стилей. К ним относятся, прежде всего, MSMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory III; [13]). С помощью этого инструмента осуществляется прямая идентификация личностных расстройств. Тест представляет собой дальнейшее развитие тестов Т. Миллона 1977 года (MSMI–I [11], MSMI–II [12]).
Кроме того, предложенный Миллоном Указатель личностных стилей MIPS [13] позволяет установить латентные личностные элементы, которые трудно выявить при обычном клиническом обследовании. На его основе можно идентифицировать разные стороны полярностей.
Наиболее современный MSMI–III представляет собой вопросник из 175 вопросов с 24 клиническими и тремя добавочными шкалами: раскрытия, желаемости, унижения. Добавочные шкалы выявляют тенденции к созданию впечатления о себе в обществе. Клинические шкалы охватывают все личностные расстройства, входящие в последние DSM классификации: DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV, DSM-IV-TR (APA, 1994, 2000).
Имеются также шкалы синдромов нарушений, относящихся ко Второй оси, входящие в приложения DSM-III-R и DSM-IV: самопораженческого, мазохистического, пассивно-агрессивного, садистического и депрессивного личностных расстройств.
Наконец, в MCMI–III содержится инструмент идентификации нарушений, расположенных на Первой оси, он включает нарушения шизофренического спектра, алкогольные и наркоманические проблемы, аффективное и посттравматическое стрессовое расстройства.
Т. Миллон [13] подчеркивает, что личностные расстройства лучше всего описаны в качестве прототипов (поэтому появился термин «прототипическая классификация») [8], которые разделяются на различные варианты, внутри которых сохраняется основная, свойственная конкретному расстройству, стратегия поведения, но могут появляться элементы из кода/кодов других личностных расстройств. Так, в рамках нарциссического личностного расстройства Т. Миллон [14] выделяет четыре субтипа:
а) «элитный» субтип, с повышением показателей только на нарциссической шкале;
б) «любовный» (amorous) субтип, с повышением характеристик на нарциссической и на гистрионической шкалах;
в) «беспринципный» субтип с повышением показателей на нарциссической и антисоциальных шкалах;
г) «компенсаторный» субтип с повышением показателей на нарциссической и пассивно-агрессивной шкалах, а также на шкале избегания [14].
Субтипы личностных расстройств мало изучены и, очевидно, зависят во многом от воздействия социальных и культуральных факторов. Знание клинических характеристик, возникающих из матричного прототипа субтипов личностного расстройства, очень важно для выбора адекватных методов терапии с воздействием на наиболее заинтересованное полярное звено с целью смягчения односторонности и установления сбалансированной стратегии поведения.
Рассмотрение личностных расстройств в настоящей книге существенно отличается от их анализа в отдельных главах наших предшествующих публикаций. Клинические характеристики личностных расстройств подверглись пересмотру и расширению в соответствии с новыми данными. Дополнительно приводятся описания личностных расстройств, которые не входят в DSM-IV-TR (2000). Тем не менее лица с их признаками часто встречаются в реальной жизни и создают серьезные специфические проблемы для себя и окружающих их людей.
Особое внимание уделено практически не известному российским психиатрам диссоциативному расстройству идентичности. Это нарушение до сих пор не диагностируется или, что еще хуже, диагностируется ошибочно, что приводит к различным (медицинским, психологическим, социальным) отрицательным последствиям. Рассматриваются вопросы этиологии и механизмов развития личностных расстройств в свете теории «Я»-объектных отношений [10, 15, 23]. Анализируется значение неадекватного парентинга (родительствования), интернализации ранних отношений [5], психической травматизации, нарушений аттачмента (привязанности). Согласно И. Пирсон (Е. Person), A. Купер (A. Cooper), Г. Габбард (G. Gabbard) [17], аттачмент является «биологически основанной связью между ребенком и осуществляющим о нем заботу человеком; связью, которая обеспечивает безопасность, выживание и эмоциональное благополучие ребенка». Сила привязанности оказывает мощное влияние на особенности формирующейся психической структуры и межличностные отношения.
В книге акцентируется роль интерзависимостей, взаимной эмпатии (сочувствия), «обоюдности» в различных аспектах. Нормальное развитие личности оказывается результатом не столько внутреннего развития личностной организации, сколько итогом увеличения степени включенности в отношения. Признаком адекватного развития считается формирование «пяти хороших вещей» (терминология Дж. Миллер и И. Стайвер [10]):
1) повышенное чувство наличия энергии;
2) повышенное знание себя, других, отношений;
3) способность к действиям и творчеству;
4) чувство собственной значимости, хорошего отношения к себе и другим;
5) желание большей связи с другими, формирование расширенного круга таких связей, создание социальной организации.
Целью коррекции является вывод пациентов с личностными расстройствами из состояния социальной изоляции и включение в сферу обоюдных отношений.
Особое внимание в книге уделяется вопросам терапии личностных расстройств. В ней представлены современные психотерапевтические модели и фармакотерапия, сочетание психотерапии, фокусированной на переносе, с фармакотерапией. Специально рассматриваются: диалектическая поведенческая терапия; когнитивная терапия [6, 18, 19]; психодинамическая терапия и др. Приводятся данные из литературы и собственного опыта о комплексном психотерапевтическом и психофармакологическом подходах к лечению и коррекции личностных расстройств. Анализируются особенности лечения личностных расстройств у пациентов/пациенток с двойным диагнозом при сочетании личностного расстройства с химической зависимостью и депрессией и другими кратковременными нарушениями психотического уровня.
Список литературы
1. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. — М.: «Академический Проект», Екатеринбург: «Деловая книга», 2000. - 460 с.
2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н. Идентичность в норме и патологии. — Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2000. - 256 с.
3. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психосоциальная аддиктология. — Новосибирск: Изд-во ОЛСИБ, 2001. - 251 с.
4. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. — Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2003. - 667 с.
5. Akhtar, S. Early Relationships and Their Internalization. In E. Person, A. Cooper, G. Gabbard, (Eds.) Textbook of Psychoanalysis, 2005. - 39–56 p.
6. Beck, A., Freeman, A. et al. Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford, 1990.
7. Derksen, J. Personality Disorders: Clinical and Social Perspective. Chichester. New York, John Wiley, 1995.
8. Magnavita, J. Classification, Prevalence, and Etiology of Personality Disorders: Related Issues and Controversy. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey, Wiley and Sons. (p. 8), 2004.
9. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in Clinical Practice. New York, Guilford Press, 1994.
10. Miller, J., Stiver, I. The Healing Connection: How Women form relationships in Therapy and in Life. Boston, Beacon Press, 1997.
11. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1977.
12. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual II. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1987.
13. Millon, T., Weiss, L., Davis, R. Millon Index of Personality Styles (MIPS) Manual San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1994.
14. Millon, T., Davis, R. Disorders of Personality: DSM-IV and Beyond. New York, Wiley, 1996.
15. Jordan, J. Women's Growth in Diversity. New York, Guilford Press, 1997.
16. Linehan, M. Dialectical Behavior Therapy of Borderline Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1993.
17. Person, E., Cooper, A., Gabbard, G. Textbook of Psychoanalysis. American Psychiatric Publishing, 2005. - 548 p.
18. Pretzer, J. Cognitive-Behavioral Approaches to the Treatment of Personality Disorders. In C. Perris, P. McGorry (Eds.) Cognitive Psychotherapy of Psychotic and Personality Disorders. Handbook of Theory and Practice. New York: Wiley, 1998. - 269–292 p.
19. Pretzer, J. Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey, Wiley, 2004. - 169–193 p.
20. Ratey, J., Johnson, C. Shadow Syndroms. New York, Warner Books.
21. Widiger, T. DSM-IV Reviews of the Personality Disorders: Introduction to Special Series. Journal of Personality Disorders, 1998 (5) — 122–134 p.
22. Widiger, T., Costa, P., McCrae, R. A Proposal for Axis II: Diagnostics Personality Disorders Using the Five-factors Model. In P. Costa, T. Widiger (Eds.). Personality Disorders and the Five-F actors Model of Personality (2nd ed., pp.431–456). Washington, DC, American Psychological. Association, 2002.
