Н Яхно - Деменции: руководство для врачей
При патологии структур второго функционального блока развиваются нарушения гнозиса и памяти, которые носят модальностно-специфический характер. При патологии височной доли нарушаются слуховой гнозис и слуховая память, при патологии затылочной доли — зрительный гнозис и зрительная память, при патологии теменной доли — соматический гнозис и кинестетическая память. Кроме того, при поражении теменной доли головного мозга развивается кинестетическая апраксия, которая, как и соматические агнозии, связана с нарушением схемы тела. Поражение зоны стыка височной, теменной и затылочной долей головного мозга вызывает нарушение пространственных представлений, что проявляется в сфере гнозиса и праксиса. Когнитивные нарушения при страдании структур второго функционального блока называются операциональными, или инструментальными.
• Третий функциональный блок включает в себя лобные доли головного мозга. Они отвечают за регуляцию произвольной деятельности человека, т. е. за произвольный выбор цели деятельности, разработку плана для достижения поставленной цели и контроль получаемых результатов.
Поражение третьего функционального блока приводит к когнитивным, аффективным и поведенческим нарушениям, в основе которых лежат один или несколько из следующих механизмов:
• снижение активности и инициативы, ослабление мотиваций (апатия) и побуждений к какой-либо целенаправленной деятельности (абулия);
• нарушение планирования действий, трудности перехода с одного этапа деятельности на следующий, патологические «застревания» на одном из этапов программы (персеверации);
• снижение критики, импульсивность, нарушение принятых в данной социокультуральной среде норм и правил поведения.
Указанные нарушения называют регуляторными (дизрегуляторными) когнитивными расстройствами. В международной литературе часто используется термин «нарушение управляющих функций» (англ.: executive functions), т. е. нарушение внутреннего управления поведением и когнитивными процессами индивидуума.
Многочисленные экспериментальные и клинико-инструментальные исследования последних лет позволили несколько по-новому рассматривать анатомо-функциональную основу когнитивных функций. Концепция А.Р.Лурия, не утратив своей значимости, получила дальнейшее развитие. Были получены новые данные о роли подкорковых базальных ганглиев в формировании высших мозговых функций. Зрительные бугры, полосатые тела и другие подкорковые структуры находятся в тесной связи с передними отделами головного мозга, образуя так называемые лобно-стриарные круги (рис. 1.1). Циркуляция возбуждения по указанным замкнутым кольцевым нейрональным системам необходима для создания эмоциональной предпочтительности выбора одного из нескольких возможных в данной ситуации решений. К настоящему времени описано пять основных лобно-стриарных кругов, три из которых тесно связаны с обеспечением когнитивной деятельности. Они имеют общие звенья — лобные доли, полосатые тела, бледный шар, черную субстанцию и таламус (табл. 1.1). Повреждение любого звена может приводить к двигательным, когнитивным, эмоциональным, поведенческим нарушениям, которые весьма близки по феноменологии к симптомам лобной дисфункции (психическая и двигательная замедленность, уменьшение интеллектуальной гибкости, снижение фона настроения и др.).
Рис. 1.1. Анатомо-функциональные основы организации когнитивных функций.
Классификация когнитивных и других нервно-психических расстройств
Под когнитивными нарушениями понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности [13].
Когнитивные нарушения являются одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают также изменения в эмоциональной и поведенческой сфере. Когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства тесно взаимосвязаны. С одной стороны, эмоциональная и мотивационная регуляция необходима для эффективного осуществления познавательной деятельности. С другой стороны, нарушения когнитивных функций, несомненно, отражаются на эмоциональной сфере и поведении пациента. Кроме этого, органическое поражение головного мозга само по себе, как правило, приводит к формированию как когнитивных, так и эмоциональных и поведенческих расстройств.
К эмоциональным и поведенческим нарушениям, наиболее распространенным при органической патологии головного мозга, относятся:
• депрессия: снижение фона настроения и/или утрата чувства удовольствия от жизни;
• апатия: снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности пациента;
• тревога: чувство немотивированного страха, беспокойство, внутреннее напряжение, которые могут сопровождаться вегетативными проявлениями: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, учащенным мочеиспусканием и т. д.;
• раздражительность и агрессивность;
• бесцельная двигательная активность;
• нарушения сна: трудности засыпания, частые ночные или ранние утренние пробуждения, дневная сонливость, психомоторное возбуждение по ночам;
• нарушения пищевого поведения: снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий (например, повышенная тяга к сладкому, что часто отмечается при патологии лобных долей головного мозга), гиперорализм (постоянное жевание, сосание, причмокивание, плевки, поедание несъедобных предметов и др.);
• некритичность: утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания, сексуальная несдержанность;
• психотические расстройства: бред (преследования, ревности, двойников) и галлюцинации (чаще зрительные в виде людей или животных).
Таблица 1.1
Функциональная анатомия «фронто-стриарных кругов»
Корковые структуры Дорсолатеральная префронтальная кора Латеральная орбито-фронтальная кора Передняя цингулярная кора Первичная моторная кора Премоторная кора Подкорковые структуры Дорсолатеральная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус Вентромедиальная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус Обонятельный бугорок, вентро-медиальная часть хвостатого ядра и скорлупы («лимбический стриатум»), бледный шар, таламус Скорлупа, бледный шар, таламус Центральная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус Функция Когнитивные функции, интеллектуальная гибкость Поведение, критика, устойчивость внимания Мотивация, инициатива, намерение, выбор цели Регуляция движений Регуляция взораКогнитивные расстройства (КР), наряду с другими неврологическими и нервно-психическими нарушениями, являются важными и нередко ведущими (а в ряде случаев единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести КР. В наибольшей степени им подвержены лица пожилого и старческого возраста в связи с инволютивными морфофункциональными изменениями головного мозга, на фоне которых органические или дисметаболические нарушения вызывают клинически значимые нервно-психические расстройства.
При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть, качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации и степени повреждения головного мозга, остроту развития, характер течения, связь с состоянием других мозговых функций. Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики имеет разделение КР по их тяжести. Выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные расстройства [13].
Под тяжелыми когнитивными расстройствами (ТКР) понимают стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены столь существенно, что в значительной степени препятствуют или делают невозможным осуществление бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым КР относятся деменция, делирий, депрессивная псевдодеменция, а также выраженные в значительной степени монофункциональные нарушения (т. е. изолированная амнезия, афазия, апраксия или агнозия).
