Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
В более поздние сроки беременности возможность диагностировать беременность с каждым месяцем повышается. В это время появляются следующие достоверные признаки наличия беременности.
1. Во второй половине беременности при пальпации возможно прощупать отдельные части плода – головку, спинку и мелкие части (конечности) плода.
2. Женщина уже ощущает движения плода, к тому же они заметны невооруженным глазом, и их может ощутить исследующий женщину врач при пальпации. Движения плода при первой беременности женщины начинают ощущать с 20 недель беременности, а повторно беременные – с 16 недель. Однако такие ощущения не расцениваются как достоверные признаки, так как за движения плода женщина может принять перистальтику кишечника.
3. При большом сроке беременности (вторая половина беременности) также выслушиваются сердечные тоны плода, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120–140 раз в минуту. Сердцебиение плода иногда удается уловить (при помощи фонендоскопа или специального кардиомонитора) уже с 18–19-й недели беременности.
После точного установления диагноза «беременность» выполняются следующие уточнения и исследования, связанные с расположением плода в полости матки.
Выяснение положения плода в полости матки имеет очень большое значение. Акушерскими приемами принято определять членорасположение, положение, позицию и вид предлежания плода в матке.
Под членорасположением плода понимают отношение конечностей плода к головке и туловищу. При нормально протекающей физиологической беременности туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности в среднем составляет 25–26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен к входу в малый таз. При движении плода нарушения членорасположения не происходит, изменения положения при этом кратковременны. Нарушения членорасположения (разгибание головки и т. д.) встречаются достаточно редко (в 1–2 % родов).
Следующий важный момент – положение плода. Под этим понятием понимают отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Может быть продольное, поперечное и косое положение плода. Продольное положение подразумевает, что продольная ось плода и продольная ось матки совпадают. Непосредственно такое понятие, как ось плода, можно определить как линию, проходящую от затылка до ягодиц. Поперечным положением является то положение, при котором продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом. Следующее косое положение характеризуется тем, что продольная ось плода образует с продольной осью матки продольный угол.
Нормальным является продольное положение, и встречается оно в 99,5 % случаев. Поперечное и косое положения – патологические, встречаются в 0,5 % случаев, в связи с чем возникают непреодолимые препятствия для рождения плода через естественные родовые пути, что вызывает необходимость выполнять оперативное родоразрешение.
Позиция плода подразумевает под собой отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, а при второй – к правой. Чаще встречается первая позиция плода, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.
Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.
Вид позиции можно определить как отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, а если кзади – о заднем.
Немаловажным моментом является также определение предлежания плода – отношения крупной части плода (головки или ягодиц) к входу в таз. В результате при нахождении головки плода над входом в таз говорят о головном предлежании, а если предлежит тазовый конец – о тазовом предлежании. Головное предлежание встречается в 96 % случаев, тогда как тазовое – в 3,5 %.
Если имеет место поперечное или косое положение плода, то его позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.
Предлежащей же частью называют ту часть плода, которая расположена к входу в малый таз и первой проходит родовые пути.
При головном предлежании к входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным можно назвать затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания, встречаемость такого предлежания – 1 % всех продольных положений.
Если к входу в таз предлежит тазовый конец, то могут предлежать ягодицы (чисто ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) и ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
Еще один немаловажный момент, который определяют при исследовании положения плода, – вставление головки. Это подразумевает отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.
Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. В свою очередь асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию. В этом случае говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость). Если сагиттальный шов ближе к симфизу – о заднем асинклитизме (вставление задней теменной кости). Нормальным является синклитическое вставление головки. А при нормально протекающих родах иногда отмечается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Возникновение выраженного переднего асинклитизма наиболее характерно при узком (плоском) тазе. Следует отметить, что выраженный передний и задний асинклитизм является патологическим состоянием.
Постоянное и устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первые недели и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдается тазовое предлежание плода, которое впоследствии переходит в головное. Следует отметить, что для лицевого предлежания характерным является установление в родах. Позиция и вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным остается членорасположение плода.
Следует отметить, что основную роль в изменении типичного расположения плода в полости матки является его двигательная активность. В свою очередь двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают со сроком беременности. Во время движения плода происходят раздражение рецепторов матки и ее сокращение, корригирующее положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.
Используемые методы акушерского исследования во второй половине беременности.
Основными методами акушерского исследования во второй половине беременности также остаются опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной, измерения женщины и влагалищное исследование.
К классическим методам наружного акушерского исследования относят пальпацию живота, которую осуществляют, используя приемы Леопольда. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в малый таз, прижата к входу, малым сегментом во входе и т. п.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. Немаловажной является возможность при помощи этого метода исследования определить состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и т. д.).
При осуществлении наружного акушерского исследования беременная женщина (роженица) должна лежать на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами для наилучшего расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.
