Константин Крулев - Инсульт. Жизнь до и после
Глава 6. Тромбофилии
Мы уже вели разговор о том, что некоторые группы людей более склонны к заболеванию инсультом. Да, действительно, пожилой курящий гипертоник, у которого ранее был инфаркт или инсульт, – типичный пациент из группы риска. Однако в некоторых случаях мы сталкиваемся с тем, что относительно молодые люди внезапно, без видимой причины заболевают ишемическим инсультом, причем переносят его неожиданно плохо.
В начале апреля 2016 года в стационар была доставлена 48-летняя пациентка с параличом левой половины тела. Накануне вечером она легла спать, чувствуя себя полностью здоровой, а в 5:30 утра родственники обнаружили ее лежащей без сознания. В присутствии бригады скорой помощи у нее случился судорожный припадок. На компьютерной томографии выявлен очаг ишемического инсульта; церебральная ангиография (рентгеновское исследование сосудов головного мозга с контрастированием) показала «закупорку» тромбом внутренней сонной артерии при полном отсутствии атеросклеротических бляшек! На фоне лечения состояние больной несколько улучшилось, но через несколько дней пребывания в стационаре оно осложнилось тромбоэмболией легочной артерии, которая привела к смерти женщины. Ее родственники рассказали, что незадолго до заболевания пациентка обратилась к гинекологу по поводу нарушения менструального цикла, и ей были назначены гормональные противозачаточные средства.
Известно, что гормональные препараты могут повышать свертываемость крови. К счастью, далеко не у всех это проявляется столь выраженной симптоматикой. Причина в том, что некоторые люди страдают генетически обусловленным заболеванием – тромбофилией. В результате генетических поломок свертывающая система излишне активно образует тромбы, что в повседневной жизни может никак не проявляться. Однако при дополнительном толчке – в данном случае им явилось назначение гормональных препаратов – возникают тяжелые тромбозы.
В настоящее время медицина располагает возможностью выявления склонности к тромбозам. Для этого существует анализ крови на генетические мутации. В Санкт-Петербурге его проводят в НИИ гематологии на 2 Советской улице, дом 16. В настоящее время (сентябрь 2016 года) анализ крови на наиболее часто встречающиеся мутации стоит около 2000 рублей.
Анализы на мутации генов свертывающей системы крови показаны всем, кто планирует прием гормональных контрацептивов, перед операциями по удалению матки, яичников или предстательной железы, так как при этих операциях значительно увеличивается риск тромбозов. Женщинам, планирующим беременность, желательно проведение такого анализа – многие мутации генов свертывающей системы во много раз повышают риск невынашивания, отслойки плаценты и других осложнений беременности. Если кто-то из ваших родственников страдает тромбофилией, такого анализа обязательно, это может спасти вашу жизнь!
Лечение тромбофилий относительно несложное и осуществляется с помощью антикоагулянтов, о которых подробный разговор шел в главе, посвященной постоянной форме мерцательной аритмии. Безусловно, самолечение недопустимо, и при выявлении генетических дефектов обязательна консультация гематолога, который может рекомендовать дальнейшее обследование и лечение.
Около 15 лет я наблюдаю пациента, которому был поставлен диагноз «тромбофилия». В 20–23-летнем возрасте он трижды перенес тромбоэмболию легочной артерии, после чего обследовался в НИИ гематологии, где был выявлен генетический дефект, который вызвал повышение свертываемости крови. Был назначен варфарин. На фоне постоянного приема этого препарата тромбоэмболии не повторялись. В 2012 году варфарин был заменен прадаксой, так как больной не мог регулярно контролировать МНО в связи с загруженностью работой. Переход на современный антикоагулянт прошел без осложнений – самочувствие по-прежнему нормальное. Наблюдение продолжается.
Часть III. Реабилитация после инсульта. Уход за больными
Глава 1. Двигательная реабилитация
Прежде чем заниматься реабилитацией, надо четко осознать, что ее мероприятия должны осуществляться параллельно с профилактикой повторного инсульта. Если не устранена причина болезни, то повторный инсульт может свести на нет все усилия по восстановлению утраченных функций. Только комплексное и грамотное лечение заболевания, приведшего к инсульту, может дать основания считать, что время и силы не будут потрачены зря.
Один из моих пациентов перенес первый инсульт в возрасте 64 лет. Заболевание проявилось нарушением речи и слабостью в правых конечностях. На фоне лечения и реабилитационных действий он быстро пошел на поправку, буквально через три недели от дебюта заболевания он чувствовал себя настолько хорошо, что вернулся к работе. Деятельность конечностей восстановилась полностью, а речь имела едва заметные дефекты.
Пациент без колебаний согласился на прием препаратов, нормализующих артериальное давление и замедляющих сердечный ритм (он страдал гипертонической болезнью и постоянной формой мерцательной аритмии). Однако после 10-дневного приема препаратов, разжижающих кровь, наотрез отказался продолжить их принимать. Прочитав инструкцию, он увидел, что прием препаратов этой группы может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами, и решил ограничиться кардиомагнилом. Первые месяцы прошли спокойно, но затем у пациента произошел повторный инсульт, в результате которого он полностью потерял речь и возможность двигаться.
Родственники предприняли героические усилия по реабилитации пациента, в результате чего он частично восстановил способность к передвижению и даже выходит на улицу. Тем не менее работоспособность полностью утрачена, он не может говорить и с трудом понимает обращенную к нему речь. Прием варфарина – препарата, снижающего свертываемость крови, возобновлен с первого же дня повторного инсульта и продолжается до сих пор. За прошедшие с тех пор 3,5 года побочных эффектов так и не наступило, рецидивов инсульта также не было. Надо признать: для того чтобы убедиться в безопасности и эффективности необходимого лечения, больной заплатил слишком высокую цену.
Восстановление двигательных функций после инсульта проходит те же стадии, что и раннее развитие младенца, а процесс обретения контроля над туловищем протекает в той же последовательности, что и рост ребенка. Сначала появляется контроль головы вслед за переворачиванием, затем равновесие сидя, потом стоя, после этого возможно хождение с постепенно нарастающими скоростью и устойчивостью. Любые попытки обучения более сложным движениям в обход предыдущей стадии реабилитации приносят вред, а не пользу. Американский ученый Г. Доман, крупный специалист в области реабилитации, писал: «Дорога развития, по которой идет любой человек, очень четко определена, и на ней не существует никаких объездов, перекрестков и пересечений». Поэтому реабилитационные мероприятия должны осуществляться в изложенной далее последовательности.
1. Правильное лежание в постели
Для профилактики пролежней и заболеваний дыхательной системы, да и просто для сохранения сил организма после перенесенного инсульта надо лежать как на здоровой, так и на парализованной стороне. Лежать на здоровой стороне надо таким образом, чтобы тяжесть тела была правильно распределена. Для этого здоровая нога должна быть почти выпрямлена, а больную нужно немного вынести вперед, слегка согнуть и уложить на подушку или валик. Под больную руку положить подушку, как показано на рисунке.
Рис. 3. Правильное положение больного, лежащего на спине
Белым цветом на этом и последующих рисунках показана здоровая сторона, черным – парализованная.
Лежать на больной стороне тоже полезно, это может помочь восстановить чувствительность и осязание.
Правильно лежать на парализованной стороне надо так:
• под спину больного подложить подушку для расслабления мышц и устойчивости, чтобы он не скатился с кровати.
• парализованная рука должна быть подвинута вперед; руку выпрямить и уложить ладонью вверх. Долго лежать на парализованной стороне нельзя!
Рис. 4. Правильное положение больного, лежащего на парализованной стороне
• парализованную ногу выпрямить, чтобы она находилась на одной линии с туловищем, колено немного согнуть, голень слегка отодвинуть назад.
• здоровую ногу согнуть в суставах и положить на подушку впереди больной ноги.
Долго лежать на спине не очень желательно, так как это усиливает напряжение мускулатуры больных конечностей. Тем не менее некоторое время можно проводить и в этом положении, например, во время постановки капельницы. Чтобы правильно лечь на спину, с помощью здоровой руки следует уложить больную так, чтобы ее верх и плечевой сустав лежали на подушке, а лопатка находилась вне подушки. Больная рука разворачивается кнаружи, ладонью вверх. Под больную ногу подкладывается еще одна подушка таким образом, чтобы колено было слегка согнуто. Это послужит опорой больному бедру, и нога не будет скатываться. Если лежать на спине неудобно, то обычно из-за того, что под головой слишком много подушек и позвоночник согнут, а больная рука зажата телом или, соскользнув с подушки, вывернулась или согнулась. В этом случае уложить парализованные конечности больному должен кто-то помочь.
