Ольга Елисеева - Черви-паразиты – причина нераспознанных диагнозов
Снаружи эхинококковый пузырь покрыт кутикулярной присосочной оболочкой, внутри – герминативной оболочкой (фиброзной соединительной тканью). От последней внутрь пузыря уходят выводковые капсулы, в которых формируются сколексы паразита, вооруженные крючьями и двумя присосками. В жидкости свободно плавают оторвавшиеся сколексы, а также дочерние пузыри (внутри них образуются внучатые пузыри). Дочерние и внучатые пузыри по своему строению напоминают материнский.
Многокамерный эхинококк имеет, соответственно, многокамерное строение, состоящее из группы как бы сросшихся друг с другом мелких пузырей (рис. 18).
Рис. 18. Многокамерный эхинококк (послеоперационный материал)
Личиночная форма многокамерного эхинококка (мультилокуларис) имеет, в соответствии с названием, многокамерное строение – сросшиеся друг с другом несколько мелких пузырей. Вновь образующиеся пузырьки размножаются снаружи, прорастая таким образом в окружающие их ткани[36]. Эта форма эхинококкоза в силу своего инфильтративного характера «невидима» для рентгеновских и ультразвуковых лучей, быстрее приводит к обострению, осложнению процесса и всегда трактуется как онкологический процесс – рак.
При поедании плотоядными животными органов других животных, содержащих личиночные формы эхинококка, из каждого сколекса в кишечнике образуется ленточная форма паразита, которая через 2–3 месяца становится половозрелой. Продолжительность жизни половозрелых паразитов в кишечнике человека или животного составляет, как правило, менее года. В то время как личиночная стадия эхинококка в виде пузырей может длиться всю жизнь организма-хозяина.
Распространение эхинококка в организмеИсточником заражения эхинококкозом, как уже было сказано выше, являются собаки, волки, шакалы, лисицы, койоты и другие плотоядные животные. От них заражаются различные травоядные и всеядные животные (овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, лошади, олени и др.). В этот процесс вовлекаются и домашние животные – собаки и кошки.
В связи с появлением беженцев, возрастанием количества деловых и туристических поездок в различные регионы планеты, распространение эхинококкоза по России и, в частности, в Москве, в последние годы значительно возросло. В настоящее время в столице уже открыто отделение по хирургическому лечению эхинококка и, в связи с многочисленностью случаев заболевания, существует очередь на операции. По нашим наблюдениям, на ВРТ диагностике эхинококк выявляется у каждого десятого обращающегося к нам пациента.
Коварство эхинококкаКлиника заболевания
Тяжесть клинических проявлений зависит от локализации, вида распространения, величины эхинококкового пузыря и продолжительности течения болезни.
При любой локализации в эхинококкозе можно выделить четыре стадии развития. Первая – латентная (скрытая), начинается с момента инвазии онкосфер и продолжается до проявления субъективных расстройств. Симптомов не дает. Вторая – слабовыраженная, проявляется в виде слабости, тошноты, головокружения, тяжести в правом подреберье, аллергии. Третья выражается уже отчетливо: имеет место объективная симптоматика заболеваний конкретных органов. При этом третья стадия обычно определяется уже как раковое заболевание. Четвертая стадия обычно трактуется как уже неоперабельный рак.
При эхинококкозе печени первая стадия может быть длительной, неясной, с осенне-весенними обострениями. При эхинококкозе спинного мозга первая стадия бывает и непродолжительной, поскольку киста, достигнув даже незначительных размеров, оказывает давление на спинной мозг. При этом могут развиваться параличи, тазовые расстройства и другие тяжелые осложнения.
При других локализациях осложнения наступают позднее и отличаются разнообразием. Например: пневмоторакс, асцит, желтуха при поражении печени, смещение органов, средостения при эхинококкозе легкого, патологические переломы при эхинококкозе кости, перитонит при поражении брюшины.
Первично эхинококк чаще всего поражает печень, несколько реже – легкие или брюшную полость, но не исключено появление первого очага эхинококкоза в любом органе человека.
Эхинококк более редкой локализации встречается в мышцах, костях, селезенке, почках, щитовидной железе, сердце, мозге, глазницах, глазах, половых органах, мочевом пузыре, желудке и других органах. Причиной множественного поражения эхинококком является обсеменение организма в результате механического повреждения первичного эхинококкового пузыря, например, во время пункции или операции, в результате прорыва кисты, травмы, ушиба, либо занесения через кровь. При ослабленном иммунитете первичное поражение может появиться одновременно сразу в нескольких органах.
Для эхинококкоза характерна способность паразита к инфильтрации (прорастанию в окружающие ткани и органы), особенно при многокамерной форме[37], при которой он не ограничивается образованием плотной округлой опухоли, а прорастает в орган мелкими пузырьками и далее из этого органа растет в другие. Например, из печени возможно прорастание в диафрагму, легкие, почки. Одновременно могут появляться и отдаленные метастазы, например, в мозг, мышцы, кости, а также отпочковываться дочерние пузыри, распространяющиеся по всему организму с током крови.
Из осложнений при эхинококккозе наибольшую опасность имеет разрыв пузыря, который может проявиться как тяжелый аллергический шок. Далее эхинококк быстро распространяется в другие органы (генерализация процесса), и область разрыва нагнаивается. В последнем случае наблюдаются симптомы абсцесса (высокая температура, тяжелое состояние, сильные локальные боли, изменения в крови и другие тяжелые симптомы). Эти внезапные, острые течения заболеваний приводят к таким серьезным последствиям, как абсцесс печени, накопление жидкости, крови, гноя в плевральной полости с резким смещением легкого, быстрое воспаление брюшины (перитонит).
Все эти осложнения характерны также и для других кистозно-воспалительных заболеваний, таких как аппендицит, разрыв кисты, внематочная беременность, прободная язва, микробный абсцесс печени, грибковое поражение легких с разрывом ткани, брюшной тиф, заворот кишечника, травмы с разрывом органов и т. п. Поэтому при отсутствии этих заболеваний вышеперечисленные осложнения диагностируют не как эхинококкоз, а сразу – как раковый процесс IV степени. И вместо принципиально иного метода лечения, основанного на подавлении возбудителя – эхинококка, могут ошибочно назначить «традиционные» методы – химиотерапию, облучение, иногда операцию. В этом случае обычные онкологические мероприятия не приводят к улучшению, а наоборот, снижают иммунитет и ускоряют «метастазирование» эхинококка в другие органы.
Изменив взгляд на причину ракового заболевания, рассматривая его не как произвольное разрастание собственной ткани органа, а как паразитарное поражение органа, системы, онкологи совместно с микробиологами и паразитологами могут достичь значительно больших успехов в лечении.
Иногда в результате развития соединительной ткани эхинококковые кисты приобретают плотную консистенцию и обнаруживаются рентгенологическими методами. Поэтому-то обычно рентгенологи для доказательства наличия эхинококкового поражения ищут именно такой плотный очаг. Но пузырь большой плотности встречается редко. В результате и происходят расхождения между ВРТ и рентгенологической диагностикой.
При ультразвуковом исследовании также бывают расхождения, так как эхинококковый пузырь, содержащий скопление зародышей-сколексов, в плотном органе (печени, поджелудочной железе, почках) не выглядит, как киста, и становится неопределяемым для УЗИ. В таких случаях в заключении пишется «неоднородная структура». Одиночные же личинки, мигрирующие в печени и легких, оказываются вообще невидимы для таких исследований.
В запущенных стадиях клиника течения заболевания эхинококкозом всегда яркая, но при этом выставить онкологический или просто хирургический диагноз и идти по проторенной дорожке легче, чем искать новые пути в диагностике и лечении.
Следующий клинический пример – доказательство последовательного, длительного течения эхинококкоза.
Клиническая практикаПациентке 46 лет. В 16 лет у нее неожиданно появились выраженные боли в животе, высокая температура. Оперировали по подозрению на аппендицит. Аппендикс оказался в норме, констатировали гнойный перитонит, причину не выясняли.
По течению заболевания, его внезапности, гнойный перитонит можно объяснить только вскрывшимся эхинококковым пузырем. Пациентка выжила. Через 10 лет у нее обнаруживают кисту правой почки, но, разумеется, не констатируют как эхинококк и почку вместе с кистой удаляют. Еще через 10 лет выявляют кисту в полости матки, опять эхинококковое поражение «не замечают» – матку удаляют вместе с придатками. Спустя еще 10 лет при гастроскопическом исследовании выявляют кисту – опухоль желудка и предлагают операцию. Вот тогда пациентка и пришла к нам на диагностику. На ВРТ у нее выявлен многокамерный эхинококк в желудке и в левой доле печени.
