Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие
Проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения БА физического усилия у детей и подростков.
Проба с аспирином проводится в специализированных лечебных учреждениях для подтверждения аспириновой БА: последовательно, каждые 3 ч, вводятся возрастающие дозы аспирина (от 10 до 600 мг). При снижении ОФВ1 на 15 % пробу считают положительной.
Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе является маркером аллергического воспаления в дыхательных путях; по степени его концентрации оценивают эффективность противовоспалительной терапии.
Таким образом, основными диагностическими критериями БА являются:
– классический приступ удушья, который купируется бронхолитиками;
– эквиваленты приступа удушья (сухой приступообразный кашель, чувство заложенности или сдавления в грудной клетке), которые купируются бронхолитиками;
– связь появления симптомов с воздействием провоцирующих факторов;
– отягощенный семейный и аллергологический анамнез;
– вариабельность «скоростных» показателей (ОФВ1 и ПСВ);
– положительные аллергологические пробы;
– эозинофилия крови и мокроты;
– повышение уровня общего IgE и специфических IgE.
Дифференциальная диагностика синдрома бронхиальной обструкции. Можно выделить несколько групп заболеваний, при которых обнаруживается бронхиальная обструкция.
I. Заболевания бронхов и легких:
– ХОБЛ;
– трахеобронхиальная дискинезия;
– острая респираторная вирусная инфекция;
– туберкулез бронха;
– рак бронха;
– синдром ночного апноэ;
– инородное тело в бронхе.
II. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
– сердечная астма;
– тромбоэмболия легочной артерии.
III. Патология нервной системы:
– истерия;
– синдром д’Акосты (вегетососудистая дистония).
IV. Болезни системы пищеварения:
– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
– глистные инвазии.
V. Гормоноактивные опухоли:
– карциноид.
VI. Системные заболевания соединительной ткани:
– узелковый полиартериит;
– аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Черджа – Стросса);
– смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа).
Дифференциальная диагностика БА и других заболеваний дыхательных путей. Основным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим БА от других заболеваний, сопровождающихся синдромом обструкции бронхов, является приступ удушья (одышки) преимущественно экспираторного характера.
Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ. Основные дифференциально-диагностические критерии представлены в табл. 12.
Следует отличать кашлевой вариант БА от эозинофильного бронхита, при котором у больных отмечается кашель и эозинофилия мокроты при нормальных показателях функции внешнего дыхания и неизмененной реактивности бронхов. В процессе дифференциальной диагностики необходимо помнить о возможности кашля, вызванного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.
Таблица 12
Основные критерии дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ
Быстрое сокращение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции β2-агониста или предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции β2-агониста перед нагрузкой свидетельствует в пользу диагноза бронхиальной астмы.
Классификация бронхиальной астмы
Бронхиальная астма соответствует в МКБ-10 рубрикам:
J45 – Астма;
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента;
J45.1 – Неаллергическая астма;
J45.8 – Смешанная астма;
J45.9 – Астма неуточненная.
Клинические формы (в зависимости от факторов, провоцирующих обострение).
Основные клинические формы:
I. Экзогенная форма (атопическая, аллергическая). Провоцируется аллергенами окружающей среды. Часто сочетается с аллергическими ринитом, конъюнктивитом, дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Уровень IgE повышен. Часто прослеживается наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям.
II. Эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая). Провоцирующий фактор неизвестен.
III. Аспириновая форма. Возникает на фоне непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Характерна «аспириновая триада»: БА, полипозный риносинусит, непереносимость НПВП. Полипы могут локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.
Диагностика биологических дефектов у практически здоровых лиц, прежде всего кровных родственников больных БА, позволяет проводить первичную профилактику развития заболевания.
Диагноз «предастма» был изъят из обращения, так как существует понятие бесприступной (кашлевой) формы БА. Диагностика и выявление отдельных клинико-патогенетических вариантов проводится на основании жалоб и анамнеза заболевания, однако чаще всего у каждого больного участвуют несколько этиологических факторов и патогенетических механизмов. Поэтому у большинства пациентов приходится говорить о смешанном генезе БА с выделением ведущего клинико-патогенетического варианта.
Основные варианты течения БА:
1) интермиттирующий – характеризуется длительными ремиссиями (до нескольких десятков лет);
2) персистирующий – характеризуется постоянными рецидивами, невозможностью получения стойкой ремиссии.
В «Глобальной стратегии лечения и профилактики БА» (GINA, 2002) предложена классификация БА по тяжести течения болезни, основанная на анализе клинических симптомов, количества β2-агонистов, применяемых для лечения симптомов, показателей ФВД.
Классификация тяжести БА по клиническим симптомам до начала лечения
Интермиттирующая БА.
1) Симптомы реже 1 раза в нед.
2) Короткие обострения.
3) Ночные симптомы не чаще 2 раз в мес.
4) ОФВ1 или ПСВ > 80 % от должных значений.
5) Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ < 20 %.
Персистирующая БА легкого течения.
1) Симптомы чаще 1 раза в нед., но реже 1 раза в день.
2) Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
3) Ночные симптомы чаще 2 раз в мес.
4) ОФВ1 и ПСВ > 80 % от должных значений.
5) Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 20–30 %.
Персистирующая БА среднейстепени тяжести.
1) Ежедневные симптомы.
2) Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
3) Ночные симптомы чаще 1 раза в нед.
4) Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия.
5) ОФВ1 или ПСВ 60–80 % от должных величин.
6) Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %.
Персистирующая БА тяжелойстепени.
1) Ежедневные симптомы.
2) Частые обострения.
3) Частые ночные симптомы.
4) Ограничение физической активности.
5) ОФВ1 или ПСВ < 60 % от должных величин.
6) Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %.
Практика показала, что главным недостатком данной классификации является невозможность предсказать объем терапии, который потребуется пациенту, и каким будет ответ на лечение.
В настоящее время классификация тяжести степеней БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.
Легкая БА – это БА, для контроля над которой требуется небольшой объем терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля над которой требуется большой объем терапии (4—5-й ступени), или БА, над которой не удается добиться контроля, несмотря на большой объем терапии.
Важно понимать, что выраженные или частые симптомы могут свидетельствовать не о тяжести течения БА, а быть следствием неадекватного лечения.
В издании GINA (2006) впервые была приведена классификация БА по уровню контроля за БА. Важность контроля за БА отмечена и в последней редакции GINA (2011). Клинические и инструментальные характеристики трех уровней контроля БА представлены в табл. 13.
Таблица 13
Критерии контроля БА (GINA, 2011)
* К признакам, ассоциируемым с неблагоприятными будущими осложнениями, относятся: плохой клинический контроль БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов.
1. Контролируемая астма. Характеризуется отсутствием появлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительным контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.
