Павел Фадеев - Бронхиальная астма. Доступно о здоровье
Понятие доказательной медицины
Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине.
Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио (Канада). Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – Evidence based Medicine.
Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо). Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата, или наоборот, препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит следующее название: «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.
Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методика лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании; если – с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.
Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться, тогда говорят о метаанализе данных.
Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.
Рандомизированное[107] – выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.
Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных тяжелых осложнений, например, частота тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический статус) и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.
Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации американских, европейских и других врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательности и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.
Подробнее:
– уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;
– уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;
– уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.
Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.
Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.
Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.
Класс IIа: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.
Важно знать!!!
Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.
Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными, безопасными для человека, способами в положительном результате.
В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент – бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования.
* * *В последующих разделах, посвященных лечению бронхиальной астмы, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины[108], основываясь на рекомендациях Международной программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2007 г.)[109].
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Лечение бронхиальной астмы можно разделить на две составные части:
1) плановое (основное, базисное) лечение или, как еще его называют, лечение, направленное на достижение контроля заболевания. Это лечение проводится, когда нет обострений, для профилактики приступов бронхиальной астмы;
2) лечение обострений (приступов) бронхиальной астмы.
Лечение, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы
При плановом лечении выбор лекарственной терапии зависит от степени контроля бронхиальной астмы. Напомним, что тяжесть течения бронхиальной астмы подразделяется на несколько степеней – от полностью контролируемой до неконтролируемой с частыми обострениями[110].
