Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Таким образом, у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен, что прежде всего будет сказываться на прибавках в весе новорожденного. Если же Холодовой фактор будет продолжать действовать, то это уже будет приводить к задержке развития и не только физического, но и психомоторного.
Повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, повышенным потребностям ее введения, таким образом, может страдать водный баланс, приводя к нарушениям гемодинамики и функциям почек.
Еще раз считаем необходимым подчеркнуть, что у новорожденных компенсаторные реакции, позволяющие компенсировать потери тепла, развиты недостаточно и быстро истощаются.
Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. Патогенез этой стадии представлен на рисунке 24.Таблица 13 Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка
Рис. 24. Патогенез гипотермии новорожденных (Шабалов Н. П., 2009)
В этом периоде отмечается периферическая вазоконстрикция, снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии, хотя у глубоконедоношенных детей может быть и тахикардия (Knobel R. В. et al., 2010). Нарастает гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».
При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным, впоследствии в области термического поражения развивается склерема (очерствение кожи).
Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, тотальной склереме, отекам, желтухе. Нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Может возникать геморрагический синдром, особенно часто легочные кровотечения.
Описанная картина соответствует развитию шока, поэтому часто гипотермию называют Холодовой травмой.3.4. Клиника гипотермии у новорожденных
Соответственно стадиям патогенеза можно выделить и клинические признаки (ранние и поздние). Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:
• стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела). Очень показательны фотографии больных при охлаждении, сделанные инфракрасной камерой (см. рисунок 20, стр.54);
• снижение двигательной активности, слабый крик, плохое сосание;
• синдром угнетения ЦНС;
• «мраморность» кожных покровов.
Поздние клинические признаки гипотермии:
температура тела менее 35,5-36,0 °C;
• синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности, вплоть до комы;
• нарушения обмена глюкозы (гипогликемия и гипергликемия);
• метаболический ацидоз (спазм периферических сосудов, анаэробный метаболизм, накопление продуктов кислот);
• ДН различной степени выраженности, обусловленная повышенной потребностью в кислороде (спазм легочных сосудов, увеличение праволевого шунта), приводящая к развитию персистирующей легочной гипертензии;
• ССН, обусловленная нарушениями сердечного ритма;
• снижение темпов роста при высоком уровне метаболизма;
• нарушение свертывания крови и патология тромбоцитов, приводящая к возникновению тромбогеморрагического синдрома, в том числе и ВЖК;
• шок;
• апноэ;
• снижение диуреза (в наиболее тяжелых случаях ОПН), отеки и склерема, обусловленные нарушениями микроциркуляции;
• желтуха.
3.5. Профилактика гипотермии
Вероятно, впервые в мире принципы лечения как гипотермии, так и гипертермии сформулировал Гиппократ (около 440–450 гг. до н. э.) в своей книге «Афоризмы»: «Много и сразу опорожнять или наполнять, или согревать, или охлаждать, или другим каким-либо способом возбуждать тело – опасно, ибо всякое излишество противно природе. А что делается постепенно, то безопасно, а также безопасно, с другой стороны, и то, когда переходят от одного состояния к другому».
Как справедливо требуют нормы «выхаживания» новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении (ВОЗ, 1997; Шабалов Н. П., 2009) уже в родильном зале, даже при оказании реанимационных мероприятий, врач обязан обеспечить термозащиту младенца. По рекомендации экспертов ВОЗ температура воздуха в родзале должна быть не меньше 25 °C (хотя этого и трудно достичь практически).
В родильном зале после рождения ребенок должен быть немедленно обсушен теплыми пеленками (уменьшение потерь тепла испарением) и помещен на подогретый (источником лучистого тепла) реанимационный столик или в подогретый кувез. Все поверхности, с которыми контактирует ребенок (одеяла, простыни, пеленки и т. д.) должны быть сухими и подогретыми. Обратим внимание, что в European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation (2005) указывают: «В случае рождения недоношенного ребенка (особенно в возрасте менее 28 недель гестации) нецелесообразно подсушивать кожу и заворачивать младенца в пеленку. Более эффективным методом согревания таких грудных детей будет – завернуть головку и тело (за исключением лица) под пластиковую пленку и, не вытирая, поместить укрытого таким образом малыша под источник лучистого тепла». Хотелось бы обратить внимание, что в европейском консенсусе по реанимации детей 2010 года большое внимание уделяется температурной защите (см. приложение 1).
В последние годы появились исследования (te Pas А. В. et al., 2010) продемонстрировавшие, что реанимационные мероприятия при рождении, проводящиеся в родильном зале с помощью увлажненной и подогретой газовой смеси снижают частоту гипотермии у новорожденных детей, родившихся на сроке гестации менее 32 недель (рис. 25).
Рис. 25. Система подогрева и увлажнения дыхательной смеси в родильном зале (te Pas А. В. et al., 2010)
Транспортировка новорожденного на пост (отделение) реанимации и интенсивной терапии допускается только в транспортном кувезе. По общепринятому мнению, перенос ребенка, особенно недоношенного, даже тщательно завернутого, подвергает его риску значительного охлаждения и может привести к резкому ухудшению состояния. В 2007 году опубликованы (Costeloe К. et al., 2007) рекомендации по температурной защите глубоконедоношенных детей:
• все дети со сроком гестации менее 30 недель в родильной комнате должны быть помещены в пластиковый мешок, который должен не мешать проведению реанимационных мероприятий;
• источник лучистого тепла должен быть ориентирован выше головы и на матрас;
• сквозняки в родильном зале (комнате) должны быть предупреждены закрыванием дверей;
• нет необходимости обтирать («сушить») тело ребенка, но необходимо, чтобы голова была сухая;
• нет необходимости накрывать теплого ребенка пеленками;
• если ребенок заинтубирован, то он может быть помещен в мешок целиком (с головой);
• поместите ребенка в инкубатор с адекватной температурой и влажностью;
• взвешивание, определение оксигенации, ЭКГ-мониторинг и т. д проводят у ребенка, находящегося в пластиковом (полипропиленовом) мешке;
мешок может быть удален, если температура у ребенка нормальная;
• документируйте все манипуляции, в том числе и помещение в мешок, в истории развития (болезни) новорожденного.
Однако в ряде исследований (Newton Т. et al., 2003; Vohra S. et al., 2005) установлено, что применение пластиковых (полипропиленовых) пакетов способствует развитию гипертермии и, как следствие, поражению мозга, апноэ, судорогам и т. д. Особенно часта гипертермия у детей, родившихся от матерей с хориоамнионитом. Именно поэтому в работах из Кокрановской библиотеки (2007) указывается, что необходимы дальнейшие исследования для рутинного применения пластиковых (полипропиленовых) пакетов у глубоконедоношенных детей для термической защиты.
Следующее обстоятельство, которое является чрезвычайно важным в температурной защите – это режимы введения жидкости и питательных веществ, способы обогрева и ухода. Поскольку существует тесная взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, то считаем необходимым обратить внимание на ряд проблем, связанных с вопросами потерь и введения дополнительных объемов жидкости.
Указывают (Шабалов Н. П. и др., 2009), что около 25 % общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях жидкости с поверхности кожи. Конечно, эта величина сильно зависит от гестационного возраста, массы тела и способов обогрева ребенка. Как видно из таблицы 14, при наличии таких факторов, как повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой-то момент времени увеличить неощутимые потери жидкости на 70 %, а, следовательно, увеличить уровень метаболизма и привести к нарушениям терморегуляции.
