Т. Селезнева - Хирургические болезни
47. Эндемический зоб
Это заболевание всего организма, которое сопровождается увеличением щитовидной железы. Оно встречается постоянно в определенных географических границах и имеет свои закономерности развития. В настоящее время общеизвестно, что эндемический зоб тесно связан с йодной недостаточностью. Как отмечает А. П. Виноградов, эндемический зоб встречается в «биогеохимических провинциях», которые характеризуются пониженным содержанием йода в почве, воде, продуктах питания, а вследствие этого и в организме человека. При этом нормальные процессы обмена веществ в организме человека нарушаются в связи с недостаточным синтезом йодированных гормонов щитовидной железы (тироксина, трийодтиронина), которые являются главными концентраторами йода. Эндемический зоб у женщин встречается чаще, чем у мужчин, и развивается на фоне увеличения щитовидной железы. Особенно часто он наблюдается в период полового созревания, во время менструаций и беременности. На его развитие влияют также неблагоприятные санитарно-гигиенические условия.
Одним из методов определения увеличения щитовидной железы является ее осмотр во время глотания. При глотании удается определить внешнюю форму, размеры и консистенцию щитовидной железы.
Симптомы клинического проявления эндемического зоба в основном зависят от места его расположения и величины. Относительно часто наблюдается смещение трахеи в сторону, противоположную расположению зоба, что можно установить при рентгенологическом исследовании. Чаще всего расстройство
дыхания наступает при загрудинном расположении зоба, для которого характерно нарастание одышки при повороте головы. При расположении зоба в заднем средостении может возникнуть дисфагия (нарушение глотания) вследствие давления на пищевод.
Углубленное и тщательное обследование больных эндемическим зобом выявляет ряд общих расстройств со стороны нервной, сердечно-сосудистой и половой систем. Отмечается гипотония и, как ее следствие, повышенная утомляемость, слабость, сердцебиение, головокружение.
Чаще всего эндемический зоб развивается медленно и постепенно, однако под воздействием некоторых факторов (нервное перенапряжение, перемена места жительства, характера работы, полученные травмы, роды, аборт, лактация) может ускориться прогресси-рование заболевания.
Эндемический зоб может перейти из эутиреоидной формы в гипертиреоидную, дать кровоизлияния в паренхиму щитовидной железы (в кисты или узлы), перейти в злокачественную форму (чаще всего в рак щитовидной железы).
Лечение. Консервативное терапевтическое лечение эндемического зоба проводят преимущественно в ранних стадиях заболевания при диффузных формах зоба, особенно в детском и молодом возрасте. Это лечение можно считать как предоперационную подготовку при наличии узлового зоба у лиц, которым показано хирургическое лечение.
Наиболее обоснован и эффективен метод лечения эндемического зоба гормонами щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) или соответствующим гормональным препаратом – тиреоидином.
48. Диффузный токсический зоб
Эта форма имеет много названий, в основе которых лежат или фамилии авторов, описавших его (болезнь Базедова, Перри, Гревса, Флаяни), или отдельные проявления болезни (тиреотоксикоз, гипертиреоидизм и др.).
Расстройства психики занимают одно из ведущих мест в проявлении токсического зоба. Эти больные беспокойны, суетливы, тревожны, пугливы и нерешительны. Для больных тиреотоксикозом характерны повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, чрезмерная лабильность настроения, склонность к печальному настроению, обидчивость, повышенная утомляемость, немотивированные колебания настроения, приступы тоски, появляющиеся без внешнего повода, отсутствие интеллектуальных нарушений.
По мнению ряда авторов, занимающихся лечением больных токсическим зобом, нервно-психические расстройства обусловлены непосредственным воздействием избыточно продуцируемых гормонов щитовидной железы на нервную систему в целом.
Умственная и физическая работоспособность больных значительно снижена. Они не в силах длительно сосредоточить свое внимание на каком-либо предмете, легко истощаются, отвлекаются. У них отмечается как бы ускоренное течение мыслей. Больные моментально дают ответы, даже если и ошибаются. Большинство больных страдают бессонницей, сон короткий, тревожный, не оказывающий на них достаточно освежающего действия.
У больных тиреотоксикозом наблюдается наличие глазных симптомов. Одним из наиболее частых (но необязательных) является экзофтальм. Кроме пучеглазия, характерен ряд таких симптомов, как расширение глазных щелей (симптом Дельрим-пля), редкое мигание (симптом Штельвага), появление белой полоски склеры над радужной оболочкой при движении глазного яблока книзу (симптом Грефе), отклонение кнаружи глазного яблока при фиксации зрения на близком расстоянии (симптом Мебиуса), отсутствие наморщивания лба при взоре кверху (симптом Жофруа).
У некоторых больных на первый план выступают сердечно-сосудистые расстройства, при этом они жалуются на одышку, сердцебиение, которое усиливается даже при небольшой физической нагрузке, волнении. Появляются непостоянные ноющие, колющие боли в области сердца без характерной иррадиации.
Больные ощущают пульсацию сосудов в области шеи, головы. Улиц пожилого возраста наблюдаются стенокардические боли с отдачей в левую руку, лопатку, за грудину. Сердцебиение постоянного характера у них сохраняется в состоянии покоя и во время сна. Частота пульса может доходить до 120–160 ударов в минуту.
Если у больного при первичном тиреотоксикозе в процессе динамического наблюдения возникает мерцательная аритмия, то ее причиной является токсический зоб. Однако после операции по поводу токсического зоба даже у лиц пожилого возраста, где причиной мерцательной аритмии был тиреотоксикоз, она снимается медикаментозно до операции.
При отсутствии выраженного атеросклероза коронарных сосудов боли в области сердца при тиреотоксикозе никогда не осложняются тромбозом венечных сосудов.
49. Классификация степеней тяжести тиреотоксикоза
В. Г. Баранов, В. В. Потин различают три степени тяжести тиреотоксикоза.
I. Легкая степень (СБИ 9,4 ± 0,3 мкг%) – нерезко выраженная симптоматика, небольшая потеря веса, умеренная тахикардия (не более 100 ударов в минуту), основной обмен не превышает + 30 %;
II. Средней тяжести (СБИ 12,1 ± 0,4 мкг%) – отчетливо выраженные симптоматика и падение веса, тахикардия (100–120 ударов в минуту), основной обмен составляет от +30 до-60 %.
III. Тяжелая степень (СБИ 16,3 ± 1,7 мкг%) – резко выраженная симптоматика, быстро прогрессирующее похудание со значительным дефицитом веса, тахикардия (свыше 120 ударов в минуту), основной обмен превышает +60 %.
Независимо от интенсивности тиреотоксикоза к III степени относят его осложненные формы – мерцательную аритмию, сердечную недостаточность, ти-реотоксическое поражение печени и др. У больных отмечается мышечная слабость, дрожание всего тела и отдельных его частей (век, конечностей, головы, туловища). Особенно характерно частое мелкое непроизвольное дрожание пальцев вытянутых рук (при расслабленной кисти), усиливающееся при волнениях, утомлении и обострении тиреотоксического процесса.
Наблюдается нарушение терморегуляции, при тяжелой форме тиреотоксикоза температура доходит до 37,6-37,8 °C. Характер температуры термоневротический. Больные плохо переносят жару и тепловые процедуры, под воздействием которых тиреотоксикоз может обостриться. Кроме того, отмечается усилен-ное потоотделение, которое при тяжелой форме может быть настолько выраженным, что не дает больным покоя ни днем, ни ночью.
При тиреотоксикозе повышены все виды обмена веществ, особенно жировой и водный, усиленно сгорают жиры, организм теряет большое количество воды. Все это ведет к резкому похуданию. Нередко похудание является одним из первых симптомов тиреотоксикоза. Если при нарушении обмена одновременно повышен распад белков, то у больных резко выражены исхудание и слабость.
Причины появления токсического зоба в детском и юношеском возрасте те же, что и у взрослых, но психическая травма у них не занимает такого значительного места.
Симптоматика та же, что и у взрослых. Однако здесь на первое место выступают симптомы, связанные с недостаточностью коры надпочечников, – общая слабость, утомляемость, резкая пигментация кожных покровов, низкое диастолическое (минимальное) артериальное давление, иногда доходящее до 0.
Клиника токсического зоба у лиц пожилого возраста весьма разнообразна, однако она отличается более ярким проявлением симптомов, длительностью заболевания. При длительном течении заболевания имеют место значительные изменения в нервной, сердечнососудистой системах, в паренхиматозных органах.
