А. Дроздов - Детская хирургия
Рецидивирующая непроходимость кишечника наиболее часто возникает в связи с ущемлением внутрибрюшинной грыжи и сдавлением просвета кишки кистозным образованием.
Перемещение кишечных петель в дефекты брыжейки, сальника или карманы брюшины (без выхождения внутренностей из брюшной полости) принято называть внутренними грыжами, которые у детей, как правило, носят врожденный характер.
Если смещенные кишечные петли покрыты листками брюшины, которые образуют своеобразный грыжевой мешок, то подобные внутренние грыжи называются истинными. В случаях перемещения органов через отверстие в брыжейке или другие врожденные дефекты возникают грыжи, не покрытые грыжевым мешком, и их называют ложными. У детей встречаются преимущественно парадуодетальные грыжи.
Клиническая картина. Внутренние брюшные грыжи (как истинные, так и ложные) могут неопределенно длительное время протекать бессимптомно и впервые выявляться кишечной непроходимостью у взрослых или детей старшего возраста. Не исключена возможность возникновения острой кишечной непроходимости и в период новорожденности. Однако для внутренних брюшных грыж у детей наиболее характерна симптоматология рецидивирующей непроходимости.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование мало помогает распознаванию внутренних брюшных грыж. В редких случаях удается выявить на обзорных снимках заполненные газом петли тонкой кишки, сконцентрированные в виде правильной округлой формы конгломерата (ограничение грыжевым мешком).
Для уточнения диагноза можно пользоваться контрастным исследованием толстой кишки, которая имеет необычное положение, огибая грыжевой мешок, заполненный ущемленными петлями тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз, как и при других видах врожденной рецидивирующей непроходимости, проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кишечным дискомфортом.
Лечение. Операцию обычно проводят по срочным показаниям. Перед операцией промывают желудок и начинают внутривенное капельное вливание жидкости.
Длительность предоперационной подготовки минимальная – ограничивается временем, необходимым для медикаментозной подготовки к наркозу.
44. Сдавление просвета кишки кистозными образованиями
Кисты брюшной полости и забрюшинного пространства, а также кистозные удвоения желудочно-кишечного тракта в ряде случаев суживают просвет кишечной трубки и вызывают симптомокомплекс рецидивирующей непроходимости.
Клиническая картина. В случаях сдавления кистой просвета кишки периодически возникают приступообразные боли в животе, локализацию которых выявить у детей младшего возраста невозможно. Дети старшего возраста жалуются на боль ниже пупка. Приступы сопровождаются рвотой, задержкой стула. При осмотре ребенка можно отметить асимметрию живота за счет выступающего опухолевидного образования и видимой перистальтики кишечника. Поверхностной осторожной пальпацией иногда удается определить в брюшной полости умеренно подвижную и болезненную кистозную массу. Ее наличие подтверждается пальцевым исследованием через прямую кишку. Выявление кисты брыжейки небольших размеров практически невозможно из-за легкой ее смещаемости и затруднений, связанных с беспокойством пациента.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование в таких случаях редко помогает распознать истинную причину заболевания.
Дифференциальный диагноз. Осложненные кисты приходится дифференцировать с механической кишечной непроходимостью (хронической и острой), вызванной другими причинами. Подробный разбор анамнестических данных (периодические приступы болей, запоры, рвоты, увеличение живота) и клинической симптоматологии (наличие кистозной массы в брюшной полости, нетипичность проявлений предполагаемой инвагинации, глистной непроходимости), некоторые рентгенологические находки должны быть настораживающими в отношении осложненной кисты брыжейки.
Лечение. Дети с осложненными кистами брыжейки должны быть оперированы вслед за установлением диагноза. Выбор метода оперативного вмешательства определяется характером кисты и состоянием больного.
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики внутримышечно, витамины группы В и С, сердечные средства (по показаниям), кислород первые 2–3 дня. С целью профилактики пневмонии ребенку создают возвышенное положение, проводят физиотерапевтические мероприятия, дыхательную гимнастику, частое повертывание в кровати. При наличии рвоты 1–2 раза в день промывают желудок теплым 1 %-ным содовым раствором. Если была произведена операция Ледда или разделение спаек без нарушения целости кишки, то ребенка начинают поить к концу 1-х суток. Для профилактики болей и борьбы с парезом кишечника показана длительная перидуральная анестезия (3–4 дня). В тех случаях, когда была произведена резекция кишки или образован обходной анастомоз, ребенок в течение 2 суток находится на парентеральном питании. Большое значение имеет восполнение недостатка белков, возникшего в результате хронического расстройства питания и потерь во время операции.
45. Острая кишечная инвагинация
Введение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка носит название инвагинации. При этом в месте введения кишка имеет три цилиндра: наружный и два внутренних – инвагинат. Вершину инвагината принято называть головкой, которая соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний. Увеличение протяженности инвагинируемой части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, «головка» инвагината остается неизменной. Продвижение инвагината сопровождается «затягиванием» и ущемлением брыжейки внедренной части кишки между внутренним и средним цилиндрами (обращенными друг к другу серозной оболочкой). В редких случаях наблюдаются «двойные» инвагинации, при которых комплекс инвагината вводится в нижерасположенный отдел кишки, образуя 5 цилиндров.
Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого года жизни считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного периода. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит). У детей старше 1 года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации.
Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного тракта. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Наиболее часто внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишок, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее ампулой.
От локализации первичного внедрения (уровня образования головки вагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практических целей можно считать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана:
1) инвагинация тонкокишечная (3,5 %) – внедрение тонкой кишки в толстую;
2) инвагинация подвздошно-ободочная (41 %) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку. При дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки;
3) слепо-ободочная инвагинация (52,7 %) – головкой инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината;
4) инвагинация толстокишечная (2,8 %) – внедрение толстой кишки в толстую;
5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).
46. Клиника острой кишечной инвагинации
Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших с начала заболевания.
Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3–7 мин), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками. Через несколько минут (5—10, иногда 15–20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения.
