Д. Левин - Судебная медицина
46. Действие высокой температуры. Местные повреждения
Повреждение тканей от местного действия высокой температуры называется термическим или тепловым ожогом. Термическими агентами могут быть пламя, горячие твердые предметы, жидкости, пар и газы (в том числе воздух). Ожоги горячими жидкостями и паром называют также обвариванием. Различают четыре степени ожога.
I степень – эритема кожи, характеризуется покраснением и небольшой припухлостью кожи.
II степень – серозное воспаление и образование пузырей, содержащих прозрачную или слегка мутноватую жидкость.
III степень – коагуляционный некроз поверхностных слоев дермы с частичным поражением росткового слоя (Ша) или некроз дермы на всю глубину с гибелью сальных и потовых желез (Шб).
IV степень – обугливание тканей, включая кости.
Чем выше температура и больше время воздействия, тем глубже повреждение и тяжелее степень ожога. Тяжесть ожога зависит не только от степени, но и от площади поверхности тела
Чем больше площадь поражения и глубже степень ожога, тем сильнее местные изменения со стороны обожженной поверхности влияют на состояние всего организма. Общая реакция может проявляться от незначительного недомогания до тяжелого расстройства функций организма (ожоговая болезнь) и смерти. Течение ожоговой болезни можно разделить на четыре периода.
I период – ожоговый шок (в первые 2 суток).
II период – ожоговая токсемия (от 3 до 10 суток).
III период – ожоговая инфекция. Примерно через десять дней после ожога в связи с усиленным развитием инфекции и отравлением организма наступают инфекционные осложнения.
IV период – ожоговое истощение. Через месяц после ожога или позднее может наступить общее раневое истощение.
Непосредственной причиной смерти в первые часы и сутки является ожоговый шок, на 4—10-е сутки – интоксикация с сопутствующим воспалением легких, через 10 дней и позже – гнойные осложнения со стороны почек, легких и других органов, а также общее заражение крови (сепсис).
Признаки прижизненности ожогов:
1) неповрежденная кожа на складках лица при зажмуривании глаз;
2) отсутствие копоти на внутренней поверхности век;
3) отложение копоти на слизистой дыхательных путей при вдыхании дыма;
4) ожоги слизистой оболочки рта, глотки, гортани, трахеи;
5) артериальные тромбы в поврежденных областях;
6) жировая эмболия сосудов;
7) наличие в минимальных количествах угля в кровеносных сосудах внутренних органов;
8) наличие карбоксигемоглобина в крови;
9) в жидкостях пузырей содержится большое количество белка и лейкоцитов.
47. Действие высокой температуры. Общее действие
Перегревание и тепловой удар
Длительное пребывание человека в условиях высокой температуры окружающей среды ведет к общему перегреванию организма, резким проявлением которого является тепловой удар. Он нередко возникает при работе в условиях высокой температуры воздуха в помещениях, а также во время длительных маршей.
Температура воздуха, которая может привести к перегреванию, не имеет абсолютного значения и колеблется в зависимости от продолжительности воздействия, влажности и скорости движения воздуха. Организм человека в состоянии осуществлять теплорегуляцию, если температура окружающего воздуха не превышает 45 °C. При влиянии неблагоприятных факторов внешней среды эта способность утрачивается уже при более низкой температуре и наступает перегревание организма. Перегреванию способствует также мышечная работа и плотная одежда.
Пострадавшие жалуются на общую слабость, головную боль, сухость во рту, жажду. Длительное перегревание резко нарушает деятельность важнейших органов и систем организма, вызывая тепловой удар. При этом температура тела повышается до 40–41 °C и выше. Расстраивается деятельность центральной нервной системы, происходит или угнетение ее, или возбуждение. Отмечаются расстройство речи, бред, затемненное сознание, иногда судороги. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы ведет к учащению пульса и падению артериального давления, кожа краснеет, в некоторых случаях наблюдается посинение rv6, носовое кровотечение. Нередко возникают рвота и понос. В дальнейшем при длительном перегревании появляются бледность и сухость кожи, которая на ощупь становится холодной, температура тела падает ниже нормы, резко падает сердечная и дыхательная деятельность и наступает смерть.
На основании одной морфологической картины нельзя установить диагноз смерти от теплового удара. Эксперту необходимы также сведения о развитии симптомов заболевания, предшествовавших смерти, об обстоятельствах происшествия и о физических факторах окружающей среды.
Солнечный удар
Солнечный удар отличается от удара теплового тем, что появляется не из-за высокой температуры окружающей среды и перегревания всей поверхности тела, а от воздействия прямых солнечных лучей на непокрытую голову и шею, вследствие чего возникает местный перегрев, поражающий центральную нервную систему. Следовательно, солнечный удар способен появиться без предшествующего общего перегревания организма и выявленного нарушения теплорегуляции. В безоблачную жаркую погоду может быть смешанное негативное влияние солнечных лучей и высокой температуры окружающей среды на организм. Солнечный удар в весьма редких тяжелых случаях способен привести к летальному исходу, при этом при пато-логоанатомическом исследовании отмечают такие же изменения, как и при тепловом ударе.
48. Действие низкой температуры. Местное действие
Местное действие низкой температуры на какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей – отморожение. Обычно страдают те участки, которые хуже снабжаются кровью – пальцы, ушные раковины, кончик носа. Отморожению способствуют нарушение кровообращения, связанное с длительной неподвижностью тела, тесной обувью, одеждой, а также влажность. Кожа при действии холода сначала краснеет, появляется чувство покалывания, незначительная болезненность. Затем кожа белеет, чувствительность ее постепенно утрачивается. Продолжающееся действие холода ведет к снижению температуры тканей, захватывающему все более глубокие слои. Нарушается питание тканей, и, когда их температура падает до +10–12 °C, они гибнут. Тяжесть поражения нарастает, не давая субъективных ощущений.
Различают 4 степени отморожения.
I степень – характеризуется сосудистыми расстройствами. Появляются небольшая синюшность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят.
II степень – воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные ткани и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй день на коже образуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки болезненны. При нормальном течении через 10–12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.
III степень – омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глубоких тканей – позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую кровянистую жидкость. Развивается значительный отек. На месте омертвевших тканей образуется струп, вокруг которого развивается воспаление. Струп взависимости от величины отторгается на 7—10-й день. Заживление длится 1–2 месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы.
IV степень – омертвение мягких тканей и подлежащих костей, развивается сухая гангрена, ткани черного цвета; длительное течение с отторжением пораженных участков. При отморожении III и IV степеней больших частей тела часто возникают инфекционные осложнения местного (обширные глубокие нагноения) и общего (общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.
В холодное время года при соприкосновении с резко охлажденными металлическими предметами может возникнуть контактное отморожение. Такие отморожения внешне сходны с ожогами, отражают форму ираз-меры контактной поверхности охлажденного предмета.
Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии температуры около 5–8 °C выше нуля в сырую погоду. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.
49. Действие низкой температуры. Общее действие
Охлаждение организма возникает вследствие длительного влияния сниженной температуры окружающей среды на всю поверхность тела. Оно может привести к смерти.
На действие низкой температуры организм вначале отвечает защитными реакциями, стараясь сохранить температуру тела. Максимально снижается теплоотдача: поверхностные сосуды сокращаются, кожа становится бледной. Увеличивается теплообразование: вследствие рефлекторного сокращения мышц человек начинает дрожать, усиливается обмен веществ в тканях. При продолжающемся действии холода компенсаторные возможности организма иссякают и температура тела снижается, что ведет к нарушению нормальной деятельности важнейших органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Кровеносные сосуды кожи расширяются, она становится синюшной. Мышечная дрожь прекращается. Дыхание и пульс резко замедляются, артериальное давление падает. Наступает кислородное голодание тканей из-за снижения их способности поглощать кислород крови. Нервная система находится в состоянии угнетения, что ведет к почти полной потере чувствительности. При температуре тела около 31 °C человек теряет сознание. Иногда отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание. При падении температуры тела до +25–23 °C обычно наступает смерть.
