Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Этот режим обеспечивается последовательными блоками высокочастотного переменного тока постепенно уменьшающейся амплитуды с паузами между импульсами. В этом случае нагрев внутриклеточной жидкости не доходит до кипения, клеточные мембраны не разрушаются, а клетки при высушивании спадаются.
Лучшая форма электрода для коагуляции – шарообразная.
– Эффект коагуляции обеспечивается при низкой мощности прибора. При этом зона некроза и карбонизации невелика. Критерий правильности выбора режима – образование струпа серого цвета.
– При резком повышении мощности режим коагуляции может перейти в режим резания с образованием струпа на здоровых тканях.
...Внимание!
В случае выбора неоправданно высокой мощности происходит выраженная карбонизация тканей – струп становится черным. При отрыве такого струпа может развиться повторное кровотечение.
Бесконтактная коагуляция (фульгурация, от лат. fulgur – молния)
Этот эффект обеспечивается высокоамплитудными высоковольтными импульсами, занимающими между паузами около 5 % времени. Напряжение достигает 8 000 В. При этом происходит пробой воздуха (диэлектрика) искрой, как молнией. Образовавшаяся «молния» (искра) направлена на участок ткани, обладающий наименьшим сопротивлением, то есть на кровоточащие сосуды.
Бесконтактная коагуляция в струе аргона (спрей-коагуляция)
Пробой аргона наступает при значительно меньших значениях напряжения, чем пробой воздуха. Вследствие этого воздействие более эффективно и безопасно. Кроме того, использование аргона обеспечивает и другие преимущества:
– дыма значительно меньше, чем при обычной коагуляции;
– налипание тканей на электрод выражено незначительно;
– зона некроза значительно уже;
– при незначительной глубине воздействия площадь коагуляции больше.
...Внимание!
Указанные особенности позволяют применить метод бесконтактной коагуляции в атмосфере аргона в ране печени, селезенки, почки с множественными кровоточащими сосудами.
Режим «заваривания сосудов»
Эффективный гемостаз из тканей с сосудами диаметром до 7 мм может быть достигнут при сочетании следующих параметров:
– высокочастотный переменный ток (до 470 кГц);
– напряжение 120 В;
– сила тока 4 А;
– мощность до 150 Вт.
Подаваемый ток имеет циклический характер (циклы подачи тока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации). Весь процесс занимает около 5 секунд. Обязательным условием является сдавление тканей браншами инструмента для их «заваривания».
...Внимание!
Действие разряда электрического тока избирательное. В ране, значительная площадь которой залита кровью, искра как бы растекается, не вызывая коагуляцию.
Особенности применения биполярной методики
При биполярной методике оба активных электрода соединены с выходами электрогенератора. В этом случае тепловое воздействие осуществляется на ограниченном пространстве между двумя электродами.
Электрохирургическое воздействие направлено на пространство между двумя электродами. При этом оба электрода имеют примерно одинаковые размеры, а расстояние между электродами приблизительно соответствует их диаметру.
Биполярные электроды:
1. Биполярный пинцет.
2. Биполярный полостной электрод.
3. Биполярный электрод для поверхностной коагуляции.
4. Биполярный электрод для внутривенной коагуляции и др. (рис. 38).
Рис. 38. Некоторые конструкции биполярных электродов с изолирующими ручками (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – полостной электрод; б – пинцет; в – ножницы.
Наиболее распространены окончатые бранши с захватом, позволяющие не только фиксировать ткани, но и разъединять их.
Стандартной формой рабочих браншей является плоская.
Биполярные ножницы имеют режущие кромки для сочетания механического разъединения тканей с коагуляцией.Пинцеты для биполярной коагуляции имеют следующие конструктивные особенности:
1. Рабочие части могут иметь разную форму:
– прямую;
– изогнутую по плавной дуге;
– изогнутую под углом.
2. Бранши на границе с рукоятками могут быть:
– прямыми;
– изогнутыми под тупым углом;
– изогнуты штыкообразно.
3. Вблизи рабочих частей помещены ограничительные площадки круглой формы.
Требования к качеству поверхности сопрягаемых частей биполярных электродов:
1. Отсутствие рифлений.
2. Гладкая поверхность.
3. Отсутствие острых кромок и резких изгибов.
4. Малая поверхностная пористость исходного материала.
При работе с электродами следуют соблюдать определенные правила:
1. Необходимо периодически очищать их рабочую поверхность влажной салфеткой, не царапая.
2. Режущая кромка электрода должна быть слегка притуплена.
3. Нерабочая часть электрода должна быть абсолютно безопасна (покрыта электроизолирующим материалом).4.3. Правила техники безопасности при применении электрохирургического метода у больных с водителем сердечного ритма
Внимание!
Необходимо иметь в операционной дефибриллятор с функцией кардиостимулятора.
На корпусе коагулятора могут быть два значка:
1. Знак в виде «заштрихованного сердца в квадрате» означает, что при дефибрилляции необходимо убрать из-под больного пластину во избежание повреждения коагулятора.
2. Наличие знака в виде «сердца с приложенными Т-образными электродами» позволяет при дефибрилляции не отключать коагулятор и не отсоединять пластину от пациента.
При электрохирургическом воздействии у больного с водителем ритма нужно соблюдать следующие правила:
1. Кардиостимулятор необходимо установить в режиме «фиксированной частоты».
2. Электрокоагуляция должна производиться в минимальном объеме.
3. Необходимо применять коагуляцию в биполярном режиме.
4. Пластина пациента должна находиться ближе к операционному полю и дальше от кардиостимулятора.
5. Если оба блока работают с заземленными нейтральными электродами, заземляющий кабель кардиомонитора должен быть соединен с нейтральным электродом электрохирургического блока.
6. Активный электрод нельзя размещать вблизи электродов кардиомонитора (минимальное расстояние 15 см).
7. Не рекомендуется использование игольчатых электродов или металлических инфузионных канюль.
8. Нельзя оставлять металлические инструменты на коже пациента. Это же касается кабелей кардиомонитора.
9. Необходимо отвести мочу катетером.
Запрещается:
1. Производить электрокоагуляцию в непосредственной близости к кардиостимулятору.
2. Использовать режим бесконтактной коагуляции (фульгурацию).
4.4. Основные принципы безопасности при применении электрохирургического метода
1. Педалью коагулятора управляет только хирург.
2. Пластину пациента необходимо накладывать на поверхность хорошо кровоснабжаемых мышечных массивов максимально близко к зоне операции.
3. Пластину пациента целесообразно смазывать электрогелем, а не использовать влажную постепенно высыхающую марлевую прокладку.
4. Важно тщательно заземлять операционный стол и коагулятор.
5. Не следует сворачивать кольцами шнур электрода во избежание пробоя изоляции при достижении максимальной мощности. При этом возможно развитие «трансформаторного эффекта» с ожогом тела пациента.
...Внимание!
Электропровода, направляющиеся к пациенту, должны расходиться, а не перекрещиваться.
Длина электропровода должна быть оптимальной (чем длиннее провод, тем больше «ток утечки»).
Чем дальше электронож расположен от других приборов, тем меньше помехи от «наводки».
6. Нельзя закреплять электрошнур кожно-бельевой цапкой (зажимом) из-за опасности повреждения изоляции.
7. Ни в коем случае нельзя прокладывать шнур под пациентом (при микротрещинах возможен пробой изоляции).
8. Не следует использовать электрические кабели с заведомо поврежденной изоляцией.
9. Вначале следует установить регулятор на заведомо низкую мощность, а затем плавно осуществлять подбор этого показателя по принципу «от минимума к оптимуму».
Распространенным является мнение, что для улучшения диссекции или коагуляции необходимо увеличивать силу тока. Однако надо иметь в виду, что различные ткани имеют неодинаковое сопротивление:
– маловаскуляризованные ткани (например, жировая клетчатка) обладают относительно высоким тканевым сопротивлением, поэтому для их рассечения необходима большая мощность генератора электрического тока;
– для рассечения тканей с хорошим кровоснабжением (мышцы, паренхима) достаточно минимальной мощности.
