Эрнст Кречмер - Об истерии
Особенно поучительным с этой точки зрения является вышеупомянутый Hirschfeld'oвский метод лечения. Основным принципом своей терапии R. Hirschfeld сделал устранение псевдоспазма; он воздействовал на тремор через мышечный тонус. Благодаря прямому требованию, он добивается отвлечения внимания, а главное, достигает пассивными движениями полного расслабления мускулатуры в дрожащей области тела; одновременно с этим расслаблением наступает прекращение тремора, и этот результат используют, чтобы захватить пациента врасплох. Ему говорят внезапно: «смотрите, дрожание исчезло. Кто следил за ходом нашей мысли, для того ясно, что метод этот только во второй своей части представляет «лечение внушением». Первая и существенная часть является, так сказать, прямым каузальным лечением, а именно это самый прямой и самый естественный способ заставить пациента пройти обратно тот путь, которым он пришел к своему дрожанию. Он мог поддерживать свое дрожание тем, что он напрягался; как только он напрягаться перестает, он больше не дрожит. Таким образом, физическая половина дрожания лишается своей главной опоры, – произвольного мышечного напряжения, и тотчас же рефлекс дрожания делается сублиминарным, что давно бы уже произошло, если бы ему в этом не мешала воля пациента. Тотчас же, как только этот результат наступит, он используется для того, чтобы опрокинуть заодно и психологические укрепления дрожания, то, что мы обозначили, как объективирование т. е., пользуясь свежим впечатлением, стараются избавить пациента от самовнушения, будто к дрожанию его принуждает предполагаемая болезнь.
На мой взгляд, Hirschfeld, в силу своего верного эмпирического инстинкта, представил, так сказать, в чистом экстракте действенный принцип, присущий целому классу методов лечения дрожания. Следует это, с одной стороны, из того, что сам он во время своих терапевтических сеансов мог вовсе пренебречь всякими суггестивными прикрасами; но еще более явствует это из того факта, что, с другой стороны, и врачи, работавшие с помощью всякого рода более грубых внушений, пользовались, насколько мне известно, в качестве уловки пассивным движением. Пробные опыты убеждают в том, что устранить, например, тремор простым наложением электродов и словесным внушением бывает значительно труд – нее; цель достигается скорее, если после такой вступительной суггестивной сцены переходят с помощью пассивных движений и приказа расслабиться к демонстрации достигнутого этим путем двигательного успокоения.
Мы видим на этом примере (как, впрочем, и из многочисленных рецептов старой медицины), что открытые чисто – эмпирическим путем лечебные методы название свое получают сплошь и рядом от внешне – заметного вспомогательного момента, тогда как малозаметному настоящему ядру способа приписывается значение только маленького приема. Прием, не менее важный и повсюду применявшийся, заключался в том, что дрожание в ногах устранялось сначала бесследно в лежачем положении, на столе, следовательно, при двигательной разгрузке дрожащей мускулатуры; лишь после этого требовали от пациента, чтобы он напрягал мускулатуру при стоянии и ходьбе (причем наступал нередко небольшой рецидив). На примере этом выясняется с особенной наглядностью причинная зависимость между дрожанием и произвольным напряжением мускулатуры.
Способ, единственно логический с врачебной точки зрения, применяется чаще всего и эмпирически. Он состоит в том, что устраняют прежде всего тремор, уничтожив для этого произвольное мышечное напряжение; затем, воспользовавшись этим минутным успехом, устраняют и объективирование. И лишь теперь, сообщив правильную установку, как периферической мускулатуре, так и воле пациента, переходят к смелым упражнениям, чтобы научить его сильным целесообразным движениям, тормозящим рефлекс, вместо ложного диффузного напряжения мышц, которое, как мы видели в эксперименте, рефлексу благоприятствует. Из этого видно, что нередко многое из того, что мы выполняем в мистических сумерках полузнания, украшенное не особенно лестным ореолом волшебного целителя, в действительности легко разлагается на ряд хорошо понятных отдельных актов, полных глубокого педагогического смысла. И рядом с этими актами внушение в узком смысле, от которого и происходит самое название «лечение внушением», отступает на скромную вспомогательную роль, которая единственно ему и приличествует в руках мыслящего врача с воспитанным вкусом.
После этого исследования понятными делаются те трудности, на которые наталкивается попытка прямого волевого воздействия со стороны пациента в деле устранения настоящего укоренившегося тремора и родственных гиперкинезов. При легком истерическом привыкании, – например, при псевдоартритической хромоте, задача, поставленная интеллекту и воле пациента, оказывается относительно легкой: после тщательного разъяснения, насколько неосновательно его поведение с медицинской точки зрения, мы требуем, чтобы он посредством совсем простого прямого иннервационного импульса выпрямил колено, которое до сих пор он держал согнутым. Мы смело можем от него требовать, чтобы он это сделал без дальних околичностей. Насколько более сложной оказывается с психофизической стороны дело при треморе и родственных ему расстройствах! Суть дела оказывается настолько запутанной, что мы, врачи, и сами часто точно себе не уясняем, каким образом он возникает. Когда тремор неврологически отшлифовался и психологически объективировался в отдельных своих компонентах, тут, действительно, пациенту не всегда бывает легко развязаться с духами, которых он вызвал, выбраться собственными силами из лабиринта, им самим созданного, состоящего из непрямых моторных каузальных сцеплений и застарелого самообмана. Простой веры в слово врача и желания больше не дрожать оказывается уже недостаточно. Особенно роковым оказывается здесь то парадоксальное обстоятельство, что пациент в одно и то же время должен отказаться от напряжения и прибегнуть к напряжению всех своих сил, т. е. в тот же самый момент расстаться с отшлифовавшейся ложной диффузной иннервацией и усвоить правильную прямую иннервацию. Разъяснить пациенту зараз и то, и другое и дать ему неоспоримую уверенность, что он не болен, – задача эта превосходит во многих случаях то, на что способны более простые и непосредственные методы упражнений; при таких условиях исключается часто и возможность, что пациент добровольно собственными силами справится с тремором путем тренировки.
Мы вернулись таким образом к анализу триады симптомов третьей стадии. Благодаря разностороннему освещению, стал вполне убедительным и ясным тот путь, по которому воля пациента воздействует на двигательный механизм истерического тремора, используя для этого мышечный тонус; выяснилась, следовательно, и внутренняя зависимость между дрожанием и псевдоспазмом. Но если у нас уже с самого начала были основания предполагать, что в истерическом треморе наблюдается слияние волевого компонента с сублиминарным рефлексом, то спрашивается: что с этим последним рефлекторным компонентом произошло в дальнейшем, в III стадии – в стадии отшлифовавшейся истерии? А это приводит нас к психической перераздраженности, как к другому типически сопутствующему симптому.
Здесь с самого начала надо различать две возможности. В небольшой части случаев сублиминарный дрожательный рефлекс, выросший, как мы предположили, наглядности ради, из явного острого дрожания испуга, остается и дальше чисто рефлекторным и сохраняется без всякого содействия пациента. Случай этот имеет, например, место у постоянно возбужденных нервных людей, обладающих уже от рождения низким порогом дрожательного рефлекса, а затем у тех индивидов, у которых тяжелое истощение или тягчайшие аффективные потрясения вызвали более стойкие нарушения душевного равновесия. Подобные люди, как это ясно видно на примере тяжелых острых неврастений, сохраняют в течение многих недель и месяцев аффективную перераздраженность; они, сами собой, так сказать, постоянно близки к дрожанию. Если здесь нервное истощение или потрясение находит свое выражение в истерическом симптомокомплексе, то такие пациенты требуют самой осторожной врачебной оценки, ибо в таких случаях приходится, во – первых, подумать о том, что истерический симптом тут настолько богат аффективно – рефлекторным и элементами, что он близок по своей сути к нервному спонтанному симптому; а затем та придача со стороны воли, которую получает истерический симптомокомплекс, возникает в волевом инструменте потрясенной личности; между тем инструмент этот находится в тяжелом беспорядке.
Большое число наших «дрожателей» не страдало столь серьезными аффективными расстройствами. Действие тока, поскольку таковой вообще имел место, начинает через несколько дней сглаживаться; но тут – то оно не исчезает попросту, а уступает постепенно свое место состоянию, если так можно выразиться «искусственной психической перераздраженности», оно выражается в жалобах на чувствительность к шуму, на пугливость, раздражительность, страх, нелюдимость. И теперь еще попадаются старые искушенные истерики с дрожанием, которые состояние это развили с настоящей виртуозностью. Они умеют из еле заметных мелочей, из безобидного шума, из банальной заметки в письме извлечь материал для возбуждения; а то малое, что они при этом добудут, они используют тщательнейшим образом и в количественном отношении и в отношении времени. Подобные аффективно – натренированные получатели ренты ухищряются при любых поводах, вроде врачебного исследования или попыток принудить их к работе, уцепиться за неизбежные в этих случаях ничтожные возбуждающие моменты и перевести их в богатейшие волны возбуждения с желательным рефлекторным эффектом в соматической сфере.
