Н Яхно - Деменции: руководство для врачей
Причины стресса, переживаемого родственниками, разнообразны. Во- первых, это переживания за любимого человека, заболевшего тяжелым, прогрессирующим и инвалидизирующим заболеванием. Во-вторых, беспокойство родственникам могут доставлять поведенческие расстройства, которые возникают в связи с органическим поражением головного мозга. Речь идет о повышенной раздражительности, агрессивности, необоснованной подозрительности, связанной с формированием бредовых конструкций, и т. д. Очевидно, что данные расстройства по самой сути своей являются нетерпимыми и требуют как медикаментозной коррекции, так и психологической поддержки родственников. Наконец, существенные трудности в жизни родственников возникают в связи с необходимостью изменить свой образ жизни в период ухода за заболевшим родственником.
Очень важно предоставить родственникам полную и подробную информацию о диагнозе, сути заболевания, имеющихся и ожидаемых в будущем симптомах, причинах неправильного поведения родственников, прогнозе болезни. Следует объяснить, как следует себя вести с пациентом с когнитивными и другими нервно-психическими нарушениями в различных ситуациях, как относиться к тем или иным симптомам. Особое внимание необходимо обратить на те симптомы, которые связаны с особым риском для больного или окружающих. К числу таких симптомов относится, в частности, склонность к бесцельному бродяжничеству при наличии трудностей ориентировки на местности. Следует поощрять доброжелательное отношение, поддерживать теплый эмоциональный климат в семье, который сам по себе способствует уменьшению выраженности поведенческих расстройств. Родственники должны стимулировать разумную физическую и умственную активность пациента, принимать участие в его интересах, но ни в коем случае не принуждать больного родственника к какой-либо деятельности, которую тот не может или не желает поддерживать.
Безусловно, когнитивные нарушения остаются тяжелой проблемой, и врач не всегда может оказать пациенту и его семье реальную помощь. Но некоторое облегчение родственникам приносит сама возможность рассказать врачу о существующих проблемах. Поэтому, несмотря на кажущуюся (или реальную) бесперспективность повторных бесед с ними, от этого не следует уклоняться.
Организация помощи больным с когнитивными нарушениями
Врачам различных специальностей приходится регулярно сталкиваться с пациентами с когнитивными нарушениями. Адекватная оценка нервно-психического статуса пациента имеет большое значение для выбора наиболее правильной тактики терапии и ведения больного. Гериатры, терапевты, кардиологи, педиатры и врачи других специальностей должны владеть скрининговым методическим инструментом для диагностики когнитивных функций. В качестве методик для широкого применения можно рекомендовать Краткую шкалу оценки психического статуса и тест рисования часов.
Умеренные или выраженные когнитивные нарушения являются основанием для консультации невролога, психиатра или нейропсихолога, ориентированных в этой клинической проблеме. В этих случаях необходимо провести более детальную оценку нервно-психического статуса, а также лабораторные и инструментальные исследования для установления точного нозологического диагноза. В дальнейшем пациенты с хроническими церебральными заболеваниями с клиникой когнитивных и других нервно- психических расстройств должны находиться под динамическим наблюдением невролога. Появление у пациента с деменцией поведенческих и психотических расстройств может потребовать дополнительной консультации психиатра.
Важную роль в оказании помощи пациентам с когнитивными нарушениями играют специализированные клиники или лаборатории памяти, сеть которых создается в последние годы в разных странах мира [6]. В данных учреждениях работают в тесном взаимодействии друг с другом неврологи, психиатры, нейропсихологи, нейрорадиологи, гериатры, специалисты по функциональным и другим дополнительным методам исследования, имеющие опыт ведения подобного рода больных. Задачей клиник памяти является установление нозологического диагноза, подбор терапии и динамическое наблюдение за пациентами в первые 1–2 года после установления нозологического диагноза. В России первая лаборатория памяти была создана в 2003 г. на базе Клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова в Москве.
Литература1. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 208 с.
2. Захаров В.В., Яхно H.H. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. - 150 с.
3. Захаров В.В. Дофаминергическая и норадренергическая терапия когнитивных нарушений // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2006. — Т. 106. - № 2. — С. 58–62.
4. Зенков Л.Р., Елкин М.Н., Медведев Г.А. Клиническая электрофизиология нейрогериатрических расстройств / В сб. «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В. Дамулина. — М.: ММА, 1995.-Ч. 2.-С. 157–175.
5. Яхно H.H., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврол. журн. — 1997. — Т. 3. - № 4. — С. 4–9.
6. Яхно H.H., Коберская H.H., Дамулин И.В. и др. Организация помощи пациентам с нарушениями памяти и других когнитивных функций // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 75–79.
7. Яхно H.H. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. — 2006. -Т. 11. — Приложение № 1. — С. 4–12.
8. Andrieux S., Amouyal K., Renish W. etal. The consumption of vasodilators and Ginkgo biloba (Egb 761) in a population of 7598 women over the age of 75 years // Research and practice in Alzheimer's disease. - 2001. - Vol. 5. - P. 57–68.
9. Cummings J.L., Mega M., Gray K. etal. The neuropsychiatric inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia // Neurology. - 1994. - Vol. 44. - P. 2308–2314.
10. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1621–1626.
11. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment //Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 1010–1017.
12. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician // J. Psych. Res. - 1975. - Vol. 12. - P. 189–198.
13. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician's manual on mild cognitive impairment. - London: Science Press, 2001.
14. Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer's disease // Curr. Neurol. Nerosci Rep. - 2006. - Vol. 6. - № 5. - P. 365–371.
15. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. - NY: University Press, 1983. - 768 p.
16. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. - London: Martin Dunitz, 2001.
17. Morris J. C. The clinical dementia rating (CDR): current version and scoring rules // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - P. 2412–2414.
18. Wilcock G.K., Bucks R.S., Rockwood K. Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. - Oxford, NY: Oxford University Press, 1999. - 251 p.
19. Zakharov V.V., Yakhno N.N. Mild cognitive impairment prevention: diet, sports and treatment approach // J. Nutrition, Health and Aging. - 2008. - Vol. 12. - № 1. - P. 86–88.
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДЕМЕНЦИЕЙ
Болезнь Альцгеймера
Определение. Болезнь Альцгеймера (син.: деменция альцгеймеровского типа) — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, которое проявляется нарушениями памяти и других когнитивных функций.
Болезнь Альцгеймера (БА) названа в честь немецкого психиатра и нейроморфолога, который в 1907 г. описал случай деменции у 56-летней женщины. За 5 лет до смерти у нее появились симптомы прогрессирующей потери памяти, она начала путаться в окрестностях, а потом и в собственном доме. У нее также отмечались бред преследования и расстройства речи, чтения и письма. Патоморфологическое исследование выявило атрофию головного мозга, особые нейрональные изменения (нейрофибриллярные сплетения) и множественные милиарные очаги (сенильные или невритические бляшки). А. Альцгеймер особо подчеркнул пресенильный характер заболевания, считая, что речь идет о новом заболевании, отличном от сенильной деменции [11]. Его руководитель Э.Крепелин поддержал эту точку зрения и в очередном издании своего руководства по психиатрии, выпущенном в 1910 г., предложил называть данный пресенильный тип деменции болезнью Альцгеймера, выделив его в самостоятельную нозологическую единицу [20]. Однако в 1911 г. сам А. Альцгеймер высказал суждение, что описанное им заболевание является атипичной формой сенильной деменции.
В то время нейродегенеративный процесс считался относительно редкой причиной деменции. Полагали, что главной причиной слабоумия в пожилом и старческом возрасте является поражение сосудов головного мозга — так называемая атеросклеротическая деменция. Однако выявление на аутопсии характерных для БА патоморфологических изменений у большинства больных с деменцией привело к активному изучению данного заболевания во второй половине XX века. При этом патоморфологические изменения при сенильной и пресенильной формах первичной дегенеративной деменции оказались одинаковыми. Поэтому, исходя из единства клиники и морфологии, пресенильная и сенильная деменции были объединены в единую нозологическую форму под эпонимическим обозначением болезнь Альцгеймера [1, 3, 4, 17, 29].
