Н. Корнилов - ТРАВМАТОЛОГИЯ
Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг, имеющих тенденцию к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно (рис. 83).
Иммобилизация гипсовой лонгетой по ладонной поверхности - на 2-3 нед. Спицы удаляют через 3-4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.
82. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти , а -гипсовая лонгета ; 6 -шина Белера ; в -тыльная моделированная шина .
83. Чрескостная фиксация спицами переломов и переломовывихов фаланг пальцев кисти . а - спицами ( варианты ); 6 - дистракционным наружным аппаратом .
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Причины. Повреждения боковых связок возникают в результате резкого отклонения пальца на уровне сустава (удар, падение, «отламывание»). Чаще связки разрываются частично, полный разрыв приводит к нестабильности сустава. В основном повреждаются связки проксимальных межфаланговых суставов и I пястно-фалангового.
Признаки: болезненность и отек сустава, ограничение движений, боковая подвижность. Уточняют диагноз точечной пальпацией пуговчатым зондом или торцом спички. Для исключения отрыва костного фрагмента необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях. При разрыве локтевой боковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припухлость может быть незначительной. Характерны болезненность при лучевом отведении пальца, уменьшение силы захвата. Повреждение связки может быть на протяжении или наступает отрыв ее от места прикрепления к основной фаланге.
Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца в полусогнутом положении на ватно-марлевом валике. Наложение моделированной гипсовой лонгеты по ладонной поверхности пальца до средней трети предплечья. Сгибание в суставе до угла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечное средство. Срок иммобилизации-10-14 дней, затем легкие тепловые процедуры и ЛФК. Иммобилизацию I пальца производят в положении легкого сгибания и локтевого приведения, сроком на 3-4 нед. При явлениях полного разрыва связки или отрыва ее показано раннее оперативное лечение (шов, пластика) в условиях специализированного лечебного учреждения. После операции - иммобилизация гипсовой лон-гетой также 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1:/2 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Причины: резаные и другие раны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже - подкожные разрывы сухожилий, от прямого удара.
Признаки: наличие раны на тыльной поверхности кисти или предплечья, палец находится в полусогнутом положении, активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к развитию характерной деформации (рис. 84): ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя - в положении сгибания (S-образная контрактура).
84. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти . а - типичное положение пальца : б - повреждение тыльного апоневроза : в - двойная разгибательная контрактура III пальца .
85. Фиксация фаланг пальцев при отрывах сухожилия разгибателя . а - пластиной с пелотом ; 6 - гипсовой повязкой ; в , г -шинами Розова , Витерштейна ; в - репозиция и фиксация спицей отрывного перелома ; е - шов сухожилия .
Лечение. Первая помощь при ранениях - наложить на рану давящую асептическую (чистую) повязку, иммобилизовать предплечье и кисть фанерной шиной, направить в травмпункт.
Под местной или проводниковой анестезией выполняют первичную хирургическую обработку и наложение первичного шва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой - 6 нед, реабилитация - 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. При загрязненных и обширных ушибленно-рваных ранах лучше от первичного шва сухожилий воздержаться, а восстановление их отложить на 2-3 нед.
При S- образной контрактуре иммобилизацию выполняют специальными шинами (рис. 85) в оптимальном для сращения сухожилия положении в течение 4-6 нед. Может быть применена фиксация спицей. Реабилитация -3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Оперативное лечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги с костным фрагментом, при застарелых повреждениях. После операции сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Причины: в основном - резаные раны кисти и пальцев.
Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфалан-говых суставах отсутствует (рис. 86). Исследование указанными способами необходимо проводить с осторожностью, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.
Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники (рис. 87). Первичная повязка должна быть наложена при полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед. Реабилитация - 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.
Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных пальцевых нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от предстоящего объема вмешательства. Операцию должен производить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти. Поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.
86. Исследование функции сгибателей пальца кисти.
87. виды швов сухожилий, а -по Кюнео - Дику; 6 -по Беннвлю; в -по Корнилову- Ломая.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Признаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.
С р е д и н н ы й; нерв. При изолированном повреждении страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевой половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца, мышц противопоставляющей и короткой отводящей I палец и первой, второй червеобразных мышц кисти. Нарушаются противопоставление, отведение и ротация I пальца. Кисть принимает положение, получившее название «обезьянья». Нарушается чувствительность кожи ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, соответствующей им части ладони, а также на тыле концевых фаланг этих пальцев (рис. 88). Характерны вазомоторно-секреторно-трофи-ческие расстройства. Кожа I, II, III пальцев приобретает синюшную или бледную окраску. Ногти становятся тусклыми, ломкими и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы истончены, выражены гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.
При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом. У больного теряется чувство ощущения предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захватов. Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном повреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой деятельности.
Л о к т е в о й нерв. Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV, V и части III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность приведения I пальца. Развивается атрофия мышц hypothenar, приводящей мышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц. Возникает сгибательная установка средних и ногтевых фаланг FV, V пальцев, гиперэкстензия основных фаланг IV, V пальцев, отсутствуют приведение и противопоставление V пальца. В результате кисть принимает вид «когтистой птичьей лапы». Обычно нарушена поверхностная чувствительность на коже V пальца, локтевой половины IV пальца и соответствующей им локтевой части кисти (рис. 89).
