Валентина Карпюк - Частная психиатрия
На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60–150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200–300 мг/сутки и выше в 1–3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению мета-дона). При назначении метадона в сочетании с лекарственными средствами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении заместительной терапии опиоидной зависимости для достижения эффективности должна составлять не менее 60 мг при постоянном его приеме. Побочные действия метадона возникают примерно у 20% пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания.
Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее потребление нелегальных опиоидов, алкоголя или се-дативных средств указывает на недостаточную дозу метадона. Сочетание заместительной терапии метадоном с приемом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.
Антагонистический эффект бупренорфина проявляется при применении его в малых дозах (до 8 мг), а агонистический – в больших (от 8 до 32 мг). Бупренорфин не вызывает дисфорических реакций. Из побочных действий следует отметить тошноту и рвоту, выраженное угнетение дыхания. Бупренорфин выпускается в виде раствора для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таблетках по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени. Рекомендуется начинать заместительную терапию с дозировки бупренорфина 2–4 мг в первый прием, в первые сутки дозу можно повысить до 8 мг; во вторые сутки в зависимости от симптомов дозу можно повысить до 16 мг/сутки; затем дозу можно повышать на 8 мг через день; обычно более эффективная доза бупренорфина составляет около 32 мг/сутки. Назначать бупренорфин рекомендуется не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов, для предупреждения развития у пациента состояния отмены опиоди-ов. Прекращение заместительной терапии метадоном или бупре-норфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона или бу-пренорфина. При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина – метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!
При купировании состояния отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях: средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонисты альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин; опиоидные анальгетики – метадон, бупренорфин; анальгетики – трамадол; антипсихотические средства – хлорпротиксен; антидепрессанты – амитриптилин; анксиолити-ческие средства из группы бензодиазепинов – диазепам, клоназе-пам; сноворные средства – зопиклон, диазепам и циклобарбитал; средства, тормозящие перистальтику ЖКТ – лоперамид; миоре-лаксанты центрального действия – баклофен; прокинетические средства – метоклопрамид; нестероидные противовоспалительные средства – кеторолак, ибупрофен.
При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарственных средств проводится с большой осторожностью. От назначения антипсихотических средств из группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, назначение оксазепама в дозировке 30–60 мг/сутки.
Выделяют следующие методики лечения состояния отмены опиоидов:
1. лечение состояния отмены с применением метадона или бупре-норфина;
2. сочетание клонидина и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;
3. сочетания антипсихотических средств, антидепрессантов и ан-ксиолитических средств из группы бензодиазепинов между собой.
Детоксикация с применением метадона. Метадон назначают в виде сиропа или раствора внутрь в начальной дозе 40–60 мг/сутки, далее каждые 1–2 дня понижают суточную дозу на 5мг до полной отмены. Детоксификация метадоном может проводиться в стационаре либо амбулаторно.
Детоксикация с применением бупренорфина. Бупренорфин назначают сублигвально в дозе 8–32 мг/сутки, далее понижают дозу на суточную 2 мг каждые несколько дней до полной его отмены. Также может применяться лекарственная форма бупре-норфин для парентерального введения: бупренорфин вводят внутримышечно в виде раствор для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (1 мл содержит 0,00003 г /0,3 мг/ бупренорфина) в суточной дозе 0,9–1,8 мг на 2–3 приема.
Детоксикация с использованием клонидина и диазепама. Клонидин хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Его побочными эффектами являются гипотензия, атрио-вентрикулярная блокада, брадикардия, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий.
Гипотензивный эффект требует мониторинга артериального давления перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС. Клонидин применяют в суточной дозе 450–1500 мкг, кратность приема составляет 3–5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40–60 мг/сутки, при выраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным!) инъекциям.
Детоксикация при сочетанном применении различных лекарственных средств (применяют преимущественно перораль-но). Клонидин используется по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом 400 мг/сутки внутрь и диазепамом 30–60 мг/сутки внутрь. Вместо клонидина можно использовать хлор-протиксен в дозировке 100–400 мг/сутки. Побочные действия хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирую-щим эффектом – делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. Его преимущество в том, что он оказывает довольно выраженный се-дативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам 30–60 мг/сутки внутрь.
Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты – метоклопрамид. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен). Все эти лекарственные средства применяют в течение 5–7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10–15 дней. В случае состояния отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств -до 20 дней.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормоти-мическим действием (препараты вальпроевой кислоты, карбама-зепин, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии. После купирования состояния отмены опиоидов пациенты часто предъявляют жалобы на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых гипнотиков (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение гипнотиков из группы бензодиазепинов. Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке, соответственно).
Каннабиноиды
Каннабиноиды – наркотические вещества, получаемые из конопли, которая, несмотря на многообразие сортов, является одним видом растения. Содержание наркотических веществ сильно отличается в различных сортах (подвидах) и зависит от места произрастания. Наибольшая концентрация каннабиноидов содержится в индийской конопле (Cannabis indica). Это самые распространенные в мире опьяняющие средства после алкоголя. Конопля встречается в дикорастущем виде в большинстве стран мира.
Наркотики каннабиноидной группы встречаются в виде похожих на табак, обычно светлых зеленовато-коричневых мелко размолотых сушеных листьев и стеблей (марихуана), иногда плотно спрессованных в комочки (анаша), темно-коричневой плотной субстанции – прессованной смеси смолы, пыльцы и мелко измельченных верхушек конопли (гашиш, анаша). По своему действию препараты конопли относят к галлюциногенам, однако из-за очень широкой распространенности их выделяют в отдельную группу. Наиболее распространённый способ употребления конопли – курение, но препараты конопли могут употребляться внутрь и значительно реже парентерально. Обычно вместе с табаком или самостоятельно в виде "косяка", скрученного из сигаретной бумаги. Возможно употребление гашиша в сыром виде или его добавление в пищу.
