Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие
Препарат ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Его молекулы, благодаря сульфгидрильным группам, разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется перорально и в ингаляциях.
Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, иначе говоря, препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется перорально.
Применение фармакотерапевтических средств на различных стадиях ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD (2006) представлено в табл. 9.
Таблица 9
Применение фармакотерапевтических средств на различных стадиях ХОБЛ (GOLD, 2006)
Последняя редакция GOLD (2011), в соответствии с выделенными группами пациентов А, В, С и D, дает следующие рекомендации по начальной тактике лекарственной терапии при ХОБЛ, которые представлены ниже в табл. 10. По сравнению с предыдущей таблицей следует отметить расширение возможных сочетаний ранее использовавшихся препаратов и добавление препарата новой группы – ингибитора фосфодиэстеразы-4.
Таблица 10
Начальная тактика лекарственной терапии при ХОБЛ (GOLD, 2011)
* Препараты в столбце, обозначенном звездочкой, могут быть использованы самостоятельно или в комбинации сдругими препаратами 1-й и 2-й линий терапии.
Лечение обострений. Целью лечения обострений ХОБЛ является минимизация последствий текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.
Для лечения обострений ХОБЛ предпочтительными бронхолитиками обычно являются β2-агонисты короткого действия в комбинации с антихолинергическими препаратами короткого действия или без них. Применение системных ГКС и антибиотиков может ускорить выздоровление, улучшить функцию легких (ОФВ1), снизить артериальную гипоксемию (PaO2), уменьшить риск ранних рецидивов и неблагоприятных исходов лечения, а также сократить срок пребывания в стационаре.
Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.
Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение парциального напряжения кислорода в крови – PaO2 до 60 мм рт. ст., снижение сатурации кислорода – SaO2 < 85 % при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88 % в покое. Предпочтение отдается длительной (18 ч/сут) малопоточной (2–5 л/мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции сотрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.
Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.
При выраженном полицитемическом синдроме (гемоглобин > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500–600 мл деплазмированной эритроцитной массы. Если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия или гирудотерапию (лечение пиявками).
Вакцинация против гриппа (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак и др.), против пневмококка (пневмо 23) позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения, тем самым уменьшить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация против гриппа больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год. Однократная прививка пневмо 23 эффективна в течение 5 лет, затем проводится ревакцинация каждые 5 лет.
Реабилитационная терапия. Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, от фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает в себя лечебно-охранительный режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Показания для госпитализации больных ХОБЛ:
– неэффективность амбулаторного лечения;
– нарастание гипоксемии;
– возникновение или нарастание гиперкапнии;
– возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающихся амбулаторному лечению.
Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает снижение риска прогрессирования ХОБЛ, смягчает симптоматику, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, что в целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидности пациентов, снижает смертность от ХОБЛ.
Профилактика. Основным в первичной профилактике является исключение внешних факторов риска, и прежде всего табакокурения.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на убеждении, что эту болезнь можно предотвратить и достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения ХОБЛ и ее прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию заболевания, что приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения замедляется снижение ОФВ1 и общее прогрессирование заболевания.
Для облегчения своего состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные препараты в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Изменения органов и тканей полости рта при ХОБЛ. Ведущий этиологический фактор ХОБЛ, табакокурение, считается также и наиболее вероятным этиологическим фактором лейкоплакии.
Лейкоплакия – хроническое заболевание слизистых оболочек, характеризующееся повышенным ороговением эпителия и воспалением собственно слизистой оболочки полости рта. Преимущественная локализация – красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта. Лейкоплакия относится к факультативному предраковому заболеванию.
У пациентов с легкой (I) и среднетяжелой (II) стадиями ХОБЛ при обострении хронического бронхита возможны изменения в области, прилегающей к зеву: гиперемия, отек мягкого неба, язычка, небных дужек, ротоглотки. Слизистые оболочки этой области могут приобретать зернистый вид из-за воспаленных мелких лимфатических фолликулов. Проявлением местного иммунодефицита слизистой оболочки полости рта при хроническом воспалительном процессе в бронхах могут становиться высыпания хронического рецидивирующего герпеса, стоматит и обострение пародонтита и гингивита.
Об изменениях со стороны органов и тканей полости рта при тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях ХОБЛ, характеризующихся наличием дыхательной недостаточности и развитием легочного сердца, см. в разделе «Легочное сердце».
Тактика врача-стоматолога. При осмотре пациента с ХОБЛ врач-стоматолог должен помнить о возможности возникновения онкологического заболевания, поскольку лейкоплакия относится к предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта. Кроме того, табакокурение само по себе может стать фактором, способствующим развитию других злокачественных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Важным для пациента, больного ХОБЛ, является своевременная и регулярная санация полости рта.
