М. Дроздова - Заболевания крови
Морфологической единицей лимфогранулематоза является гранулема полиморфно клеточного характера. В образовании данного вида гранулемы принимают участие ряд клеток, таких как лимфоидные, ретикулярные, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические клетки. Кроме того, в структуру гранулемы при лимфогранулематозе входит фиброзная ткань. Лимфогранулематозная ткань первоначально формирует мелкие узелки, располагающиеся внутри пораженного лимфатического узла. По мере прогрессирования заболевания патологическая ткань вытесняет нормальную ткань лимфатического узла, стирая тем самым его нормальный рисунок. Гистологической особенностью гранулемы при лимфогранулематозе является присутствие в ее структуре гигантских клеток Березовского – Штернберга. Указанные клетки содержат 2 и более ядра овальной либо округлой формы. Достаточно часто ядра размещаются вблизи друг от друга. При этом создается впечатление зеркального отображения ядер.
Гистологическая классификация лимфогранулематоза
Выделяют 4 гистологических типа лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), нодулярный склероз, смешанно клеточный и лимфоидное истощение.
При данной патологии отсутствуют выраженные очаги склероза и некроза. Клетки Березовского – Штернберга также немногочисленны. В том случае, если они определяются, то это не типичные «диагностические» формы.
Нодулярный склероз сопровождается образованием правильных тяжей коллагена, которые делят сформировавшуюся опухолевую ткань на множество участков округлой формы.
По своей морфологии смешанно клеточный вариант лимфогранулематоза более близок к классическому описанию Штернберга.
Клиника
Клиническая картина заболевания крайне разнообразна.
Первоначально заболевание развивается в лимфатических узлах, при этом патологический процесс распространяется на большинство органов, данное заболевание сопровождается симптомами интоксикации. Основную клинику заболевания определяет поражение внутренних органов. Первым симптомом лимфогранулематоза является увеличение лимфатических узлов. Как правило, патологический процесс развивается в шейных лимфатических узлах.
Данные лимфатические узлы подвижны, плотно-эластичной консистенции, не спаяны с кожей, крайне редко отмечается болезненность при пальпации. По мере развития патологического процесса увеличенные лимфатические узлы сливаются в крупные конгломераты.
У некоторых больных увеличиваются лимфатические узлы средостения. Обычно такое увеличение выявляется случайно при флюорографии. Также возможно появление клинической картины на поздних сроках развития конгломерата, который сопровождается кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены.
В некоторых случаях заболевание развивается остро, больные жалуются на повышение температуры тела, стремительное снижение массы тела. Обычно увеличение лимфатических узлов при данном заболевании отмечается позднее.
Лабораторными признаками патологии являются лейкопения и анемия.
В периоде разгара заболевания отмечается поражение всех лимфоидных органов, также в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы, при этом поражение селезенки встречается у 30% больных.
Также достаточно часто поражаются легкие. Довольно часто при лимфогранулематозе выявляется скопление жидкости в плевральных полостях. Как правило, данное поражение обнаруживают при рентгенологическом исследовании.
Развитие опухоли из лимфатических узлов обычно инфильтративное, прорастает в сердце, пищевод, трахею.
С такой же частотой, как и при поражении легких, в патологии фигурирует поражение костной системы, самыми часто поражающимися костями являются позвонки, грудина, кости таза, ребра.
Стоит отметить, что первыми симптомами поражения костной системы являются интенсивные боли. Достаточно редко поражение кости является первым видимым признаком лимфогранулематоза.
Поражение печени обычно сопровождается повышенной активностью щелочной фосфатазы, также снижается альбумин сыворотки.
Желудочно-кишечный тракт в патологический процесс обычно вовлекается вторично, в результате сдавления или прорастания опухоли из пораженных лимфатических узлов.
Крайне редко наблюдается лимфогранулематозное поражение желудка, а также тонкого кишечника.
Среди других поражений отмечаются поражения центральной нервной системы, обычно спинного мозга. Патологические очаги располагаются в мозговых оболочках, приводя к серьезным неврологическим расстройствам. Другим достаточно часто вовлекаемым органом при данном заболевании является кожа.
У половины больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается лимфоцитопения. У 0,5–3% больных лимфогранулематозом выявляется высокая эозинофилия (до 80%), у 10–15% обострения сопровождаются повышением числа тромбоцитов (до 6 × 105 в 1 мкл). Анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим диатезом нередки на поздних стадиях болезни и чаще бывают следствием интенсивной лучевой и химиотерапии.
Ускорение СОЭ – неспецифический симптом при лимфогранулематозе, достаточно чутко отражающий активность процесса (за исключением терминального периода). Увеличение СОЭ ассоциируется с повышением содержания α1– и особенно α2-глобулина (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена.
Миелограмма у больных лимфогранулематозом, как правило, не имеет существенных отклонений от нормы, но исследование костного мозга в отдельных случаях обнаруживает характерную морфологическую картину лимфогранулематоза.
В основу современной клинической классификации лимфогранулематоза положено постепенное распространение заболевания из первичного очага на соседние участки лимфатической системы. Она делит лимфогранулематоз на 4 стадии. Каждая стадия подразделяется на две подгруппы, в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких общих симптомов заболевания.
Клиническая классификация лимфогранулематоза
Стадия I. Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа или локализации (IE1).
Стадия II. Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или то же и местное поражение одного внелимфатического органа или распространение (IIЕ) по ту же сторону диафрагмы.
Количество пораженных областей (локализаций) лимфатических узлов указывается арабской цифрой: II2, II3.
Стадия III. Поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), сопровождаемое либо местным поражением одного внелимфатического органа, либо распространением (IIIE), или поражением селезенки (IIIS), или поражением того и другого (IIIES).
Стадия IV. Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без них.
Локализация поражения в IV стадии, доказанная гистологически, обозначается символами: L – легкие, Н – печень, М – костный мозг, О – кости, Р – плевра, D – кожа, подкожная клетчатка. Поражение печени и костного мозга – всегда IV стадия.
Общие симптомы (Б).
1. Ночные поты.
2. Температура выше 38°С.
3. Похудание на 10% и более за 6 месяцев.
Лимфатические органы: лимфатические узлы, селезенка, тимус, кольцо Вальдейера – Пирогова.
Течение лимфогранулематоза весьма многообразно – от доброкачественного, затягивающегося на многие годы, до подострого, приводящего больных к смерти за несколько месяцев. При определении прогноза следует учитывать пол заболевшего (у мужчин лимфрогранулематоз обычно тяжелее), возраст (прогноз хуже у детей и пожилых людей), стадию заболевания, гистологический вариант, выраженность общих симптомов. Выживаемость больных в большой степени определяется наличием или отсутствием общих симптомов. Без интоксикации болезнь может быть неопределенно долгой, с ее появлением прогноз резко утяжеляется, длительность жизни ограничивается одним или несколькими годами.
Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются биологические показатели активности:
1) ускорение СОЭ более 30 мм/ч;
2) повышение концентрации фибриногена более 5,0 г/л;
3) повышение концентрации α2-глобулина более 10 г/л;
4) повышение концентрации гаптоглобина более 1,5 мг%;
5) повышение концентрации церулоплазмина более 0,4 единиц экстинкции.
Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышают указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса (ее обозначают в диагнозе буквой б – II Аб).
Появление этих признаков активности в период ремиссии обычно указывает на начинающееся обострение.
Лимфогранулематоз может осложняться острой асфиксией (при быстром увеличении лимфатических узлов средостения), сдавлением желчного протока с развитием механической желтухи, кишечной непроходимостью (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами), образованием свищей увеличенных периферических лимфатических узлов. Наиболее грозным осложнением является нарушение белкового обмена почек и кишечника. Как правило, оно быстро приводит к смерти больного.
