Анна Неганова - Универсальный справочник практикующего врача
Экссудативный плеврит
Экссудативный плеврит представляет собой воспаление плевры с образованием жидкого выпота (экссудата) в плевральной полости.
Причины. В большинстве случаев экссудативный плеврит является следствием туберкулезной инфекции или присоединяется к воспалению легочной ткани (вначале или в исходе пневмонии). Экссудативный плеврит может наблюдаться при ревматизме.
Симптомы. Больные экссудативным плевритом жалуются на боль при дыхании, сухой и болезненный кашель, лихорадку, недомогание.
Чаще всего начало заболевания острое, с ознобом и высокой температурой, которая может держаться в течение 2–3 недель. По мере того как количество жидкости в плевральной полости возрастает, боль стихает, а одышка усиливается. Одновременно возрастают недомогание и общая слабость, кожные покровы бледны. Положение больного может быть вынужденным. В самом начале развития экссудативного плеврита больной лежит преимущественно на здоровой стороне, при наличии же выпота предпочитает положение на больном боку, что уменьшает боль при дыхании.
Дыхание учащено и часто прерывается сухим болезненным кашлем. Межреберные промежутки расширены, не втягиваются при дыхании, как на здоровой стороне, а сглажены или даже выбухают.
Лечение. При туберкулезном плеврите необходимо назначение противотуберкулезных препаратов под контролем врача. Для уменьшения воспаления применяется противовоспалительные препараты в больших дозах. При отсутствии эффекта следует переходить на терапию гормонами, что также проводится по назначению врача и под его контролем.
Удаление экссудата из полости плевры в остром периоде заболевания приводит к значительному улучшению состояния больных, нормализации пульса и дыхания, уменьшению образования плевральных сращений. Откачивают экссудат или шприцем, соединенным с иглой через резиновую трубку, или специальным аппаратом. Жидкость откачивают медленно — приблизительно 1 л за 30 мин, иначе может возникнуть сердечная недостаточность, потому что при резком освобождении плевральной полости от жидкости происходит смещение сердца. Процедура удаления жидкости из полости плевры очень ответственная и проводится только в условиях специального отделения стационара.
Важнейшие элементы лечения больных экссудативным плевритом — постельный режим в течение всего лихорадочного периода в безупречных гигиенических условиях и полноценное питание.
Помещение (палата), где лежит больной, должно часто проветриваться. Под влиянием насыщения кислородом у больных углубляется дыхание, уменьшается одышка, исчезает головная боль, увеличивается продолжительность сна. В период выздоровления больным назначают активные дыхательные упражнения в виде глубоких вдохов (по 15–20 раз в течение каждого часа). После клинического выздоровления больному показано санаторное лечение в местных условиях.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры)
Причины. Гнойный плеврит характеризуется накоплением в полости плевры гнойного экссудата. Он обычно возникает в результате пневмонии. При пневмонии инфекция проникает в плевру из легких различными способами: либо по лимфатическим путям, либо в результате прорыва в полость плевры поверхностно расположенных мелких абсцессов легких.
Симптомы. В типичных случаях, когда гнойный плеврит развивается по окончании пневмонии, иногда, несмотря на признаки разрешения воспалительного процесса в легких, общее состояние больного ухудшается. Боли в грудной клетке становятся резкими и постоянными, температура тела повышается до 39–40 °C. Кожа становится серовато-бледной. Надавливание на межреберья резко болезненно.
Лечение. Больные эмпиемой плевры подлежат хирургическому лечению, поэтому пытаться лечить это заболевание дома не стоит, это может привести только к ухудшению состояния больного, смазыванию клинической картины, неправильной постановке диагноза и неверно назначенному лечению.
Основной задачей хирургического лечения является удаление гноя. В случаях относительно доброкачественного течения гнойный выпот удаляют путем повторных плевральных пункций с последующим введением в полость плевры антибиотиков и протеолитических (т. е. расщепляющих белки) ферментов.
Пневмоторакс
Пневмоторакс — скопление воздуха в полости плевры.
Причины. Воздух может попасть в полость плевры при проникающих огнестрельных и колотых ранах грудной клетки, при повреждении легкого концом сломанного ребра. Однако в большинстве случаев пневмоторакс бывает спонтанным (самопроизвольным) и возникает при прорыве в полость плевры абсцесса легкого.
При открытом пневмотораксе воздух, находящийся в полости плевры, сообщается через бронхи с наружным воздухом, вследствие чего давление в полости плевры равняется атмосферному.
В части случаев образуется закрытый пневмоторакс вследствие того, что отверстие в плевре закрывается образующейся в ней спайкой. В таких случаях дальнейшее поступление воздуха прекращается; оставшийся в полости плевры воздух постепенно рассасывается. Наконец, при так называемом клапанном пневмотораксе в результате воспалительного процесса на месте отверстия образуется складка вроде клапана, которая при вдохе пропускает воздух в полость плевры, а во время выдоха препятствует выходу воздуха. При этом в полости плевры скапливается все больше воздуха, давление в ней повышается, возникает смещение органов средостения в здоровую сторону.
Симптомы. Прорыв воздуха в плевральную полость сопровождается резчайшей болью в грудной клетке, синюшным окрашиванием кожи, одышкой. Часто развиваются шок и коллапс (острая сосудистая недостаточность). Сердце смещается в сторону, противоположную той, где скопился воздух.
Течение заболевания зависит в первую очередь от характера пневмоторакса. Наиболее благоприятно протекает закрытый пневмоторакс: воздух в полости плевры постепенно рассасывается, легкое расправляется, и больной выздоравливает.
Лечение пневмоторакса должно проводиться в стационаре, поэтому при появлении вышеуказанных жалоб необходимо вызвать скорую помощь.
Если пневмоторакс наступил в результате нарушения целостности структуры грудной стенки, то до приезда врачей больному необходимо наложить повязку на область раны так, чтобы атмосферный воздух не мог проникнуть в плевральную полость. Для этого между слоями марли кладут кусочек полиэтиленовой пленки, большей по размеру, чем сама рана. Тяжелее всего протекает клапанный пневмоторакс. В связи с тем что давление воздуха в плевральной полости постепенно повышается, дыхательная недостаточность и недостаточность кровообращения нарастают. Смерть при пневмотораксе может наступить в результате шока в первые мины или часы заболевания.
Дальнейшее течение заболевания определяется тем, проник ли в плевральную полость только воздух или туда одновременно занесена гнойная инфекция. Пневмоторакс, осложненный гнойной инфекцией (пиопневмоторакс), протекает как гнойный плеврит.
В каждом случае пневмоторакса больному необходим полный покой. Если отмечаются цианоз (синюшность кожи) и одышка, надо придать верхней половине туловища больного приподнятое положение. Необходимо обеспечить свободный доступ кислорода к больному.
Первостепенное значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с шоком, но все эти мероприятия должен выполнять врач. Воздух из полости плевры удаляют с помощью специальной вакуумной отсасывающей аппаратуры. Больные с клапанным пневмотораксом подлежат хирургическому лечению. Терапия при пиопневмотораксе проводится так же, как и при гнойном плеврите, с учетом основного заболевания.
Глава 4. Заболевания желудочно-кишечного тракта
Знание болезней системы пищеварения особенно важны потому, что процент их очень высок. Эти болезни имеют большое социальное значение, так как часто ведут к потере трудоспособности.
Пищеварительная система начинается с полости рта, поэтому необходимо обращать внимание на состояние губ, языка, десен, зубов, мягкого неба и слюнных желез, которые могут отражать как местные воспалительные процессы, так и состояние других органов пищеварения и организма в целом.
Болезни пищевода
Пищевод представляет собой трехслойную трубку длиной 22–26 см, состоящую из внешнего плотного (соединительной ткани) покрова, средней мышечной стенки и внутренней слизистой оболочки.
По ходу пищевода имеется три физиологических сужения: в его начальной части, в средней части (у места перекреста с правым главным бронхом) и у места впадения в желудок. Прохождение через пищевод пищевого комка связано с активной работой мускулатуры пищеводной трубки.
