Наталия Дзеружинская - Техники психотерапии при ПТСР
Если психотерапевт принимает решение об использовании метода ДПДГ у конкретного клиента, необходимо провести анализ всей клинической картины расстройства и выделить специфические цели, требующие переработки. В некоторых случаях клиенты, страдающие ПТСР, могут быть излечены с помощью ДПДГ при переработке конкретных, связанных с травмой воспоминаний. Однако значительно чаще целью воздействия становятся как травмирующие события прошлого, так и нынешняя ситуация, стимулирующая болезненные симптомы и дезадаптивное поведение. Важный этап психотерапии – работа с будущим, которая предполагает создание в воображении клиента «положительного примеpa», закрепление новых адаптивных форм поведения и эмоционального реагирования.
Выделяют четыре основные цели воздействия для ДПДГ:
1) воспоминания о действительно произошедшем травмирующем событии;
2) любые другие тягостные навязчивые воспоминания, даже если они отличаются от реально произошедших событий;
3) кошмарные сновидения;
4) различные внешние или внутренние раздражители, которые напоминают о травме и вызывают связанные с ней эмоции, чувства, мысли и поведенческие реакции (например, звуки, похожие на выстрел, и т. п.).
Для полноценного разрешения травматических переживаний и достижения стабильного клинического эффекта в качестве цели поочередно избирается каждый из четырех вышеперечисленных элементов.
2. Подготовка. Стадия подготовки предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Необходимо кратко разъяснить клиенту смысл ДПДГ-терапии.
На этой же стадии определяется способность клиента выполнять движения глаз. В ДПДГ используют несколько различных видов движений глаз. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы определить наиболее комфортные движения для конкретного клиента. Следует учесть, что боль в глазах при выполнении движений требует немедленного прекращения процедуры с последующей консультацией окулиста для выявления возможных противопоказаний к нагрузкам на глазодвигательные мышцы.
Задача психотерапевта – вызывать у клиента движения глаз от одного края визуального поля до другого. Такие полные двухсторонние движения выполняются с максимально возможной скоростью, но при этом следует избегать чувства дискомфорта. Обычно два пальца руки психотерапевта используются как точка фокусировки взгляда клиента. При этом психотерапевт держит пальцы вертикально, с ладонью, обращенной к клиенту, на расстоянии 30–35 см от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее двигаться горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая клиенту направление движений глаз. Таким образом, подбирают оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, высоту, на которой держится рука, и т. п. Если при выполнении тестирования обнаруживается, что клиенту трудно следить за пальцами (происходит сбой движений, остановка или появляется непроизвольная моторика), достаточно попросить его просто надавить пальцами на глазные яблоки. В большинстве случаев это помогает восстановить контроль за движением глаз. Затем можно проверить эффективность других вариантов движений глаз: диагональных, круговых или в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и особенно полезны для снижения беспокойства или чувства тошноты, а также при головокружении.
Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, состоящие из 24 циклов движений глаз (туда и обратно – 1 цикл); в зависимости от конкретной реакции клиента и скорости переработки травматического материала серии могут быть увеличены до 36 циклов, а при возникновении эмоционального отреагирования – еще больше.
Для клиентов с повреждением зрения или ощущающих дискомфорт при движениях глаз используются достаточно эффективные альтернативные формы стимуляции (постукивание по рукам или звуки). Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серии движений глаз, постукивает поочередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ладоням клиента. При звуковой стимуляции психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха клиента.
Для снижения уровня беспокойства перед началом переработки, во время и между сеансами полезно обучить клиента технике «Безопасное место». Ему предлагают вспомнить ситуацию, где он чувствовал себя спокойно, в полной безопасности. При этом важно сосредоточиться на образе безопасного места, почувствовать возникающие при этом позитивные эмоции и приятные физические ощущения. Психотерапевт суггестивными техниками способствует усилению воображаемых образов, чувства комфорта и душевного покоя. Кроме того, положительная реакция клиента усиливается, если на фоне погружения в приятные воспоминания он совершит от 4 до 6 серий движений глаз. Можно предложить клиенту назвать ключевые слова, подходящие к образу безопасного места (деревья, озеро, запах леса, покой и т. п.), и повторять их про себя, соединяя с соответствующими картинами, звуками и ощущениями. При этом он ощущает чувство полной безопасности, которое психотерапевт подкрепляет дополнительными суггестиями и серией движений глаз (4–6 циклов). В последующем, при необходимости снизить эмоциональное напряжение, клиент может самостоятельно вернуться в воображении в это безопасное место.
Сильные отрицательные эмоции, которые иногда возникают в ходе сеанса ДПДГ, также могут потребовать для клиента передышки и усиления чувства безопасности, что достигается его обращением к приятным и успокаивающим событиям прошлого.
На стадии подготовки клиенту объясняют, что' во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал психотерапевту. Установление сигнала «стой» служит дополнительным фактором безопасности клиента. Фактически две первые стадии относятся лишь к первому сеансу ДПДГ. В дальнейшем психотерапевт начинает каждый сеанс с оценки состояния клиента и анализа достигнутых результатов, а затем переходит сразу к третьей стадии.
3. Определение предмета воздействия. На этой стадии психотерапевт определяет цель воздействия. Как указывалось выше, при лечении больных с ПТСР вначале это будут реальные травмирующие события (боевые действия, катастрофы и т. д.), затем переработке подвергаются навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения и любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.
После идентификации связанного с травмой конкретного воспоминания клиенту предлагают избрать образ, который лучше всего соответствует этому образу (отражает наиболее неприятную часть произошедшего события). Затем выявляются снижающие самооценку убеждения клиента по поводу травмирующего инцидента. Его просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют хранящейся в памяти информации о психической травме.
Высказывать это негативное убеждение о себе (отрицательное самопредставление) клиент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «я». Примеры отрицательных самопредставлений: «Я плохой человек»; «Я не заслуживаю уважения»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т. п.
Следующий шаг – определение желаемого положительного самопредставления, т. е. более уместного, конструктивного представления, которое хотел бы иметь клиент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации. Например: «Я хорош такой, как я есть»; «Я заслуживаю уважения»; «Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сделал лучшее, что мог»; «Я могу справиться с этим» и т. п.
Позитивное представление позднее используется для замены отрицательного представления на пятой стадии – инсталляции. Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) клиентом травмирующих событий и облегчает формирование более адекватного к ним отношения. На третьей стадии положительное самопредставление оценивается по семибалльной Шкапе соответствия представлений (ШСП), где 1 балл – полное несоответствие, а 7 баллов – полное соответствие позитивному представлению о себе. Клиент дает оценку, не опираясь на логические построения, а исходя из интуитивного ощущения того, насколько далеко положительное самопредставление от его сегодняшнего взгляда на пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по ШСП, психотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны пожелания клиента, и вместе с ним уточнить или изменить положительное самопредставление.
На следующем этапе клиент определяет негативные эмоции, которые вызывает у него картина травмирующего события и повторение слов, соответствующих отрицательному представлению. После того как эти эмоции названы, психотерапевт предлагает клиенту оценить уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями, по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0 – состояние полного спокойствия, а 10– максимальное беспокойство (наихудшее из того, что можно представить). На этом же этапе определяются локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, сопутствующих погружению клиента в травмирующее воспоминание. В дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.
