Хавра Астамирова - Настольная книга диабетика
препараты инсулина короткого действия;
препараты инсулина промежуточного действия;
препараты инсулина длительного действия;
Таким образом, мы можем «сконструировать» разнообразные методики применения инсулина – или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наилучшим образом подходящие конкретному больному. Инсулины разных сроков действия можно смешивать в различных пропорциях – для того, чтобы с максимальной точностью имитировать процесс секреции инсулина поджелудочной железой.
Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров:
1. Название.
2. Фирма и страна выпуска.
3. Вид – говяжий, свиной или человеческий (Г, С. Ч).
4. Категория – инсулин короткого, промежуточного, длительного действия или смешанный.
5. Интервал времени, через который инсулин начинает действовать, – так называемое время развертывания инсулина, отсчитанное от момента инъекции.
6. Интервал времени максимального действия (интервал МД), определяемый началом и концом, отсчитанными от момента инъекции.
7. Длительность действия, также отсчитанная от момента инъекции.
8. Для инсулинов промежуточного и длительного действия – тип пролонгатора, цинк или белок.
9. Для смешанных инсулинов – названия двух смешиваемых препаратов и их пропорция.
10. Способ «упаковки» инсулина – во флаконе (Фл), откуда препарат нужно набирать шприцем, или в виде пенфилльной гильзы (Пн), предназначенной для шприц-ручки.
Относительно пункта 6 сделаем важное замечание – подчеркнем еще раз, что в данном случае мы определяем интервал МД его началом и концом, отсчитанными от момента инъекции. Например, если взять данные для хумулина Р, то он начинает действовать через 30 минут после укола, достигает максимума в промежутке часом и тремя после укола, а его полное действие длится пять-семь часов. Однако некоторые производители указывают интервал МД просто сроком максимального действия – абсолютной величиной, не отсчитанной от момента инъекции. В случае хумулина Р эта величина равняется двум часам, и ясно, что такой способ гораздо менее информативен, чем принятый нами.
Теперь нужно составить список инсулинов с их параметрами, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Предлагаем вашему вниманию таблицу 6.1, где приведены характеристики инсулинов различных фирм.
Таблица 6.1. Препараты инсулина, классифицированные в соответствии со сроком их действия
ПРИМЕЧАНИЯ:
1. Вид инсулина: Г – говяжий, С – свиной, Ч – человеческий; способ упаковки – Фл – флакон, Пн – пенфилльная гильза; в скобках после названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия.
2. Расшифровка аббревиатур, которые стоят после названий инсулинов: ЧМ (НМ на латыни) – человеческий монокомпонентный; ВО-С – высокоочищенный свиной; МК (MC на латыни) – монокомпонентный свиной.
3. Обозначения фирм: Норд. – «Ново Нордиск», Дания (инсулины производства Дании и Индии); Лилли – «Эли Лилли», США (инсулины производства США и Индии); Авент. – «Авентис», Германия – Франция (бывшая «Хехст»); Б Хеми – «Берлин Хеми», Германия; Плива – «Плива», Хорватия; Майкоп – «Российский инсулин», Россия, г. Майкоп; Брынц. – «Брынцалов А», «Ферейн», Россия.
4. Депо-Инсулины – смесь рапида и базаля. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля. Микстард – смесь актрапида и протафана. Хумулин М1-М4 – смесь хумулина Р и хумулина Н.
Изучая таблицу 6.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия разворачиваются через один-два часа, но большая часть действует около суток, тогда как срок действия инсулинов семиленте порядка двенадцати часов («инсулини полусуточного действия»). «Длительные» инсулины начинают работать через три-четыре часа после инъекции, достигают наиболее эффективного действия обычно к восьмому-десятому часу и действуют дольше суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3, приведенными на рисунке 6.2, и нам совершенно понятно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.
Однако в таблице 6.1 есть масса непонятного. Перечислим, что именно.
1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число?
2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность – 30 минут), но вот окончание действия 16—24 часа дает неопределенность целых восемь часов! По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот на сколько его хватит? На шестнадцать часов? Или все-таки на полные сутки?
3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-Комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?
Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем, как говорится, по порядку и рассмотрим в последующих разделах некоторые важные проблемы.
3. Достоверность информации об инсулинах
Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Например, сведения, касающиеся семи пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ), взяты из проспекта «НовоПен 3 – удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах и инструкциях, носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, хотя для «длительных» инсулинов указываются сроки действия до 26—30 часов, реально они действуют не дольше суток. Равным образом «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22—24 часа, а 16—18 часов.
Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.
4. Зоны для инъекций инсулина и кинетика всасывания инсулина
Эти зоны представлены на рисунке 6.3, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:
– с «живота» всасывается и идет в работу 90% введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее;
– с «руки» или «ноги» всасывается 70% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;
– с «лопатки» всасывается только 30% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.
Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций.
1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.
2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.
3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» – более заметна, а в «живот» – наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.
Рис. 6.1. Строение молекулы инсулина.
4. Если вы используете «короткий» и пролонгированный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается, и в результате вы можете скорее поесть), а пролонгированный – в руку или в ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами, или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы.
