Павел Мишинькин - Общая хирургия: конспект лекций
Отдельные симптомы, связанные с переливанием крови.
1. Синдром массивной гемотрансфузии. Развивается, если барьерные системы организма не справляются с токсическими продуктами донорской крови.
2. Гипокальциемия. Связана с тем, что консервант крови – цитрат натрия – связывает кальций. Для профилактики этого осложнения на каждые 400—500 мл свежецитратной крови вводят реципиенту 5 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно.
3. Развитие ДВС-синдрома.
4. Острое расширение сердца (возникает достаточно редко при форсированном введении больших количеств крови и ее препаратов).
5. Синдром гомологичной крови. Тяжелое осложнение. Развивается достаточно редко при переливании крови, совпадающей по группе АВО и резус-фактору, но взятой от большого количества разных доноров. При этом возникает иммунный конфликт. Клиническая картина характеризуется возникновением симптомов гиповолемии, возникает повышенная кровоточивость, в анализах крови – снижение уровня гемоглобина, тромбоцито– и эритроцитопения. Лечение: восстановление реологических свойств крови (реополиглюкином и пр.), применение иммунодепрессантов.
ЛЕКЦИЯ № 12. Раны
1. Общие понятия. Классификация
Рана – это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек вследствие ряда причин.
Классическими признаками, на основании которых можно сразу установить наличие раны, являются:
1) боль;
2) зияние;
3) кровотечение.
Классификация ран.
По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента).
1. Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими).
2. Случайные.
В зависимости от вида травмирующего агента.
1. Резаные.
2. Колотые.
3. Рубленые.
4. Укушенные.
5. Ушибленные.
6. Размозженные.
7. Рваные.
8. Огнестрельные.
9. Ожоговые.
10. Смешанные.
В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества.
1. Асептические.
2. Микробно-загрязненные.
3. Гнойные.
По отношению к полостям тела.
1. Проникающие.
2. Непроникающие.
В зависимости от наличия осложнений.
1. Осложненные.
2. Неосложненные.
Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются характер и степень повреждения тканей, наличие в ране сгустков крови, участков некротизированных тканей, инородных тел, микрофлоры, ее количество и вирулентность.
Типы заживления раны:
1) первичным натяжением (без нагноения);
2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);
3) под струпом.
Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зависит от выполнения ряда условий.
Условия заживления первичным натяжением.
1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.
2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.
3. Достаточное кровоснабжение.
4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.
5. Сохранение иннервации краев раны.
6. Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете).
Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени.
Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирурги давно заметили это. Предпринимались различные попытки классификации фаз раневого процесса. По Пирогову рана проходит три стадии – отека, очищения раны, гранулирования.
По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспалительный период, фазу восстановления.
Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы:
1) воспаления;
2) пролиферации;
3) регенерации (рубцевания).
2. Патофизиология раневого процесса
Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильности и параллельному увеличению проницаемости капилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставлении благодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспаления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов) в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2—3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.
Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с момента ранения. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования. Грануляции – это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в сторону анаболизма.
Фаза регенерации. В зависимости от того как происходило заживление раны (первичным или вторичным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либо формируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).
3. Общие принципы лечения ран
При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны.
На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны. Хирургическая обработка раны включает в себя:
1) остановку кровотечения;
2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;
3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;
4) сопоставление краев раны (наложение швов).
В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют:
1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);
2) отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения);
3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).
При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление).
Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:
