Ольга Демичева - Сахарный диабет
Критерии постановки диагноза СД2 по анализу глюкозы в крови не отличаются от таковых при СД1, но возраст старше 40 лет, наличие висцерального ожирения, скудные симптомы диабета и нормальный (а иногда и умеренно повышенный) уровень собственного инсулина позволяют уверенно отличить СД2 от СД1.
Если же у врача возникает предположение о наличии у пациента диабета LADA (вариант СД1 у взрослых) или других редких нарушений углеводного обмена, назначают дополнительные исследования, позволяющие установить причину и тип диабета.
Когда диагноз поставлен, можно приступать к лечению болезни.
Главное – не голодать! Питание при СД2
Диета больного СД2 должна обеспечивать нормализацию массы тела, не вызывать гипер– и гипогликемий, снижать риски атеросклероза и артериальной гипертонии.
Голодание при сахарном диабете противопоказано, так как является тяжелым стрессом и при имеющихся метаболических нарушениях может привести к острым сосудистым осложнениям, депрессии, срыву в «пищевой запой».
Питание должно быть частым, дробным, малыми порциями (обычно 3 основных приема пищи и 2–3 промежуточных) при суточной калорийности около 1500 ккал.
Последний прием пищи осуществляется за 40–60 минут до ночного сна.
Основа питания – сложные углеводы с низким гликемическим индексом (ГИ), т. е. медленно повышающие уровень глюкозы в крови; они должны составлять до 50–60 % пищевой ценности.
Высоким ГИ обладают большинство кондитерских изделий, сладкие напитки, сдоба, мелкие крупы; их следует исключить или свести до минимума. Низкий ГИ имеют цельнозерновые продукты, овощи, фрукты, богатые пищевыми волокнами. Общее количество жиров не должно превышать 30 % от общей калорийности, насыщенных жиров – 10 %. Насыщенные жиры отличить от ненасыщенных легко: ненасыщенные жиры при комнатной температуре имеют жидкую консистенцию, а насыщенные – твердую, их можно резать ножом и намазывать на хлеб.
Каждый прием пищи должен включать адекватное количество белка для стабилизации гликемии и обеспечения насыщения. Не менее 2 раз в неделю рекомендуется употреблять рыбу. Овощи и фрукты должны присутствовать в рационе не менее 5 раз в день. Сладкие фрукты (виноград, инжир, бананы, финики, дыня) следует ограничить.
Не пересаливайте пищу. Старайтесь, чтобы количество поваренной соли не превышало 5 г в день (1 чайная ложка).
Алкоголь, как источник «пустых калорий», стимулятор аппетита, дестабилизатор гликемии, следует исключить из рациона или свести до минимума. В случае невозможности отказа от алкоголя предпочтение следует отдавать красному сухому вину. Алкоголь старайтесь ограничивать одной дозой в сутки для женщин или двумя – для мужчин (1 доза = 360 мл пива = 150 мл вина = 45 мл крепких спиртных напитков).
Использование антиоксидантов (витамины Е, С, каротин) не рекомендуется, так как доказательной базы по их использованию на настоящий момент нет, но есть вероятность отдаленных неблагоприятных последствий.
Рекомендуется ведение пищевого дневника, где записывают, что и в каком количестве, когда и почему было съедено и выпито.
Важно отказаться от табакокурения, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых и онкологических осложнений.
При этом следует обратить внимание, что через 2–3 недели после прекращения курения восстанавливается функция обонятельных рецепторов, которые у курильщиков частично подавлены. В результате возможно повышение аппетита за счет «усиления» ароматов еды. Этот факт требует особого самоконтроля для исключения переедания.
Вот так приблизительно выглядит «пирамида питания» при СД2 (рис. 6).
Рис. 6. Пирамида питания при сахарном диабете
Немного терпения, уважаемый читатель!
Это были общие положения, кажущиеся чересчур замысловатыми.
Чуть позже мы попробуем составить примерное меню для людей с диабетом 2 типа и ожирением. Это просто, поверьте.
Физическая активность при СД2
Низкая физическая активность (гиподинамия) – смертельный враг цивилизованного человечества. При СД2 борьба с гиподинамией особенно актуальна. Дело в том, что при гиподинамии мышцы прекращают активно использовать глюкозу, и она запасается в виде жира. Чем больше накапливается жира, тем, как мы уже выяснили, ниже чувствительность клеток к инсулину. Доказано, что у 25 % лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить инсулинорезистентность.
Регулярные физические нагрузки важны для лечения ожирения, снижения гипергликемии, нормализации артериального давления, профилактики ишемической болезни сердца.
Сама по себе регулярная мышечная активность приводит к метаболическим изменениям, снижающим инсулинорезистентность.
Для достижения терапевтического эффекта достаточно ежедневно практиковать 30-минутную интенсивную ходьбу или 3–4 раза в неделю проводить 20–30-минутные пробежки, желательно через 1–1,5 часа после еды, что способствует снижению инсулинорезистентности и лучшему гликемическому контролю.
Можно провести самостоятельный «эксперимент», используя бытовой глюкометр, и понаблюдать, как снижается гликемия после 15 минут физической активности.
Медикаментозная терапия СД2
Важно. Регулярный прием лекарственных препаратов.
Трудно переоценить значение так называемой комплаентности (т. е. приверженности) терапии. Если вас смущают назначения врача, лучше спросите, почему назначен тот или иной препарат, почему именно в такой дозе и кратности приема. Не отменяйте и не изменяйте, пожалуйста, назначенное лечение самостоятельно, вы можете серьезно навредить себе.
Не должно оставаться никаких иллюзий относительно возможности «обойтись немедикаментозными средствами». Следует отметить, что, по мере успешного регресса заболевания дозы препаратов могут быть снижены, а некоторые препараты, возможно, будут отменены.
При постановке диагноза СД2 врач определяет индивидуальную лечебную тактику по результатам обследования. В дальнейшем, контролируя каждые 3 месяца уровень HbA1c, врач проводит коррекцию сахароснижающей терапии, достигая целевого уровня HbA1c.
Существуют алгоритмы последовательного изменения сахароснижающей терапии, утвержденные международными эндокринологическими (диабетологическими) сообществами. Арсенал сахароснижающих препаратов для лечения СД2 сегодня очень велик. При этом различные группы препаратов воздействуют на различные механизмы заболевания (мы рассмотрели их в предыдущей главе).
Для удобства понимания того, как проводится лекарственная терапия СД2, разделим все препараты на группы по механизму действия.
I. Препараты, снижающие инсулинорезистентность.
1. Бигуаниды*: метформин.
2. Тиазолидиндионы (глитазоны)*: пиоглитазон, росиглитазон.
II. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина.
1. Прямая стимуляция (секретогены инсулина)**:
а) препараты сульфонилмочевины: гликлазид, глимепирид, гликвидон, глипизид, глибенкламид;
б) глиниды: репаглинид, натеглинид.
2. Глюкозозависимая стимуляция (эффект инкретинов)*:
а) агонисты рецепторов GLP-1: эксенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид;
б) ингибиторы ДПП-4 (глиптины): ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин.
III. Препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечнике.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы:[1] акарбоза.
IV. Препараты, повышающие выделение глюкозы с мочой.
Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа (iSGLT-2) – глифлозины*: дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин.
V. Инсулины.[2]
• ультракороткого действия;
• короткого действия;
• средней продолжительности действия;
• длительного действия;
• смеси коротких (ультракоротких) и пролонгированных инсулинов.
Все перечисленные препараты могут назначаться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях.
Все препараты для лечения сахарного диабета представлены ниже.
Для того чтобы понять принцип действия различных сахароснижающих препаратов, рассмотрим каждую группу в отдельности.
I. Препараты, снижающие инсулинорезистентность.
1. Бигуаниды: метформин.
Рис. 7. Механизм утилизации глюкозы клетками
2. Тиазолидиндионы (глитазоны): пиоглитазон, росиглитазон.
Препараты этой группы называют еще «инсулин-сенситайзерами», т. е. повышающими чувствительность к инсулину.
