Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
У данного больного отмечался острый бредовый синдром с выраженным аффектом страха. Данные словесного эксперимента указывают на расстройства мышления и речи, именно выявляются низшие формы речевой деятельности, свидетельствующие о торможении высших речевых форм.
Торможение коры в некоторых случаях приводит к положительной индукции подкорки, что обусловливает растормаживание и различного рода диссоциации ее функций[21]). Этим объясняется мощный, массивный характер аффектов страха или гнева, которые имеют место в острых бредовых состояниях. Фазовые явления в коре больших полушарий приводят к нарушениям психического функционирования; возникающие промежуточные состояния между сном и бодрствованием сопровождаются своеобразным избирательным изменением восприятия. Вследствие этого у больного возникает бредовая убежденность, которая сохраняется и после минования болезненного состояния. В этих случаях в ответ на все убеждения врача больные утверждают, что они ясно видели людей, следующих за ними и делающих те или другие жесты или движения, которые относились к ним, видели «угрожающие лица», слышали «как они сговаривались между собой» и т. д. Все эти переживания носят характер непосредственности, конкретности, убедительности для больного, соответствуя, по этой убедительности и непосредственности, восприятию. Следует подчеркнуть, что именно тонкое изменение восприятия играет существенную роль в бреде преследования, так же, как в некоторых других бредовых синдромах.
Это изменение восприятия в определенном направлении, соответствующее аффекту страха, являющееся как бы его иллюстрацией, устанавливает известную общность всего этого состояния со сновидением. Близкие к этому картины наблюдаются иногда при состояниях расстройства сознания, например, при начинающемся алкогольном делирии, когда больные, испытывая сильный, токсически обусловленный аффект страха, видят у окна бандитов, собирающихся их убить, и т. п. Необходимо отметить, что в основе острого бредового состояния также лежит общее нарушение психического функционирования при наличии состояния торможения, менее глубокого и диффузного, чем это бывает при делирии. И. П. Павлов при этом говорит о «слабом сонном состоянии», «первой степени гипнотического состояния», «дымке торможения»[22]). Больные при этом воспринимают окружающее ошибочно, искаженно, то-есть иллюзорно, но у них нет зрительно-галлюцинаторных явлений, как у делирантов.
Таким образом, бред преследования с самого начала своего возникновения не является следствием только расстройства мышления, интерпретацией «первично» неизвестно откуда возникающей. Бред преследования развивается на основе нарушения корковой динамики и требует для своего появления определенной степени торможения коры больших полушарий, обусловливающего общее нарушение психического функционирования, а именно, состояние промежуточное между сном и бодрствованием с измененным сновидно-иллюзорным восприятием окружающего. Больше всего нарушения касаются второй сигнальной системы, но в силу ее неразрывной связи с первой находят в ней свое отображение. Возникновение в клинике бредового синдрома, особенно бреда преследования, слуховых галлюцинаций, в которых больной переживает отрицательное отношение к себе людей, становится понятно из того, что речь (язык слов) является специфически человеческой сигнализацией, основным средством общения людей.
Глава четвертая
Бред отношения и бред значения
Одним из основных стержней шизофренического бреда является «патологическое отнесение к себе». Это болезненное явление лежит в основе бреда отношения и его разновидности — бреда значения (кроме редко встречающихся не эгоцентрических форм его). В качестве особого заболевания он описан Серье, и Капгра, под названием бреда толкования.
Бред отношения у больных шизофренией часто входит в синдром бреда преследования, при котором обнаруживается та же тенденция больного «отнесения к себе», — больной уверен во враждебной деятельности людей, направленной против него: о нем «плохо говорят», «намекают» на его недостатки или преступления, ему «подбрасывают вещи», смеются над ним, на него указывают, различными намеками и знаками обнаруживают враждебную против него настроенность.
Бред отношения на определенной стадии своего развития также может иметь отрицательное для больного содержание, т. е. отражать «преследование». Этот факт, очевидно, явился причиной того, что бред отношения в старой психиатрической литературе редко признавался самостоятельным клиническим синдромом, растворяясь в общей клинической форме бреда преследования (параноя). Но для бреда преследования характерно своеобразное расстройство, лежащее в его основе. При бреде преследования больной уверен не только в пренебрежении, насмешках над ним, что часто наблюдается при бреде отношения, но больной убежден еще в том, что ему «хотят причинить вред», подвергнуть его опасности, его «выслеживают», чтобы «убить», «избить», «схватить» и т. д. Это непосредственно переживаемое больным чувство опасности, угрозы, отмечаемое уже в самых начальных стадиях бреда преследования, заставляет думать о самостоятельных патофизиологических основах этих двух разных форм бреда, которые могут комбинироваться в систематиризованном бреде.
Отдельные идеи отношения могут наблюдаться уже в начале шизофрении при благоприятном течении процесса. Наряду с «окликами», легкими расстройствами мышления, депрессивно-апатическими состояниями и церебральными ощущениями, эти отдельные идеи отношения входят в абортивно-психотический синдром вяло и доброкачественно текущей шизофрении или начальную стадию в дальнейшем остро протекающих психотических приступов. При этом больным кажется, что о них говорят в их присутствии, хотя слов они обычно не слышат, что на них «смотрят». Это первые характерные симптомы бреда отношения.
Переживание особого отношения к себе людей, повышенного внимания, вначале может еще не заключать в себе отрицательного или положительного содержания. Иногда, не понимая в чем дело, больной ищет причины такого повышенного к себе внимания. У отдельных больных, даже в ранней стадии развития бреда отношения, переживаемое повышенное внимание людей может интерпретироваться в положительном смысле. Больная В. в начале заболевания шизофренией полагала, что на нее смотрят на улице потому, что она миловидна и изящно одета. Чаще все же больные мыслят с самого начала в отрицательном плане: на него все смотрят на улице, так как замечают, что он психически больной, что он имеет странный вид, на производстве также смотрят на него и говорят о нем, так как он плохо работает и т. п.
Специфическим ядром всего синдрома является все же не переживание больным враждебного отношения к себе, которое не обязательно, а переживание себя в качестве центра внимания окружающих людей — «патологический эгоцентризм» (С. С. Корсаков). Оно проходит через все стадии бреда отношения и в дальнейшем с прогрессированием заболевания иногда приобретает положительный знак идей величия — на больного «смотрят с почтением», ему «уступают дорогу», «оказывают внимание». Больной сначала чувствует себя в центре внимания окружающих его людей, в дальнейшем — центром международных событий и, наконец, космических явлений. Последнее выходит за пределы бреда отношения и относится к парафреническому синдрому.
Неправильная тенденция к психологизированию психопатологических явлений при шизофрении с попытками объяснять шизофренические симптомы по аналогии с нормальными психологическими явлениями заставляет некоторых авторов рассматривать идеи отношения начальных стадий при этом заболевании в качестве понятной психогенной реакции личности. Так, Вестфаль сравнивает состояние больного с бредом отношения с переживанием здорового человека, надевшего новую форму, которому поэтому кажется, что на него все смотрят.
Видимость такой «понятности» возникновения бреда отношения удается до известной степени установить по отношению к абортивно-параноидному синдрому на ранних стадиях благоприятно текущей шизофрении. Так, например, высказывания больного о том, что на производстве товарищи говорят о его плохой работе, подсмеиваются над ним, избегают его, нередко отмечающиеся в начале благоприятно текущей шизофрении, могут действительно отображать психогенную реакцию на ситуацию сниженного в своей трудоспособности и чувствующего свою неполноценность больного. Однако при детальном расспросе больного, особенно там, где заболевание прогрессирует, можно обнаружить наряду с этими «психологически понятными» идеями отношения, идеи, которые выводить из ситуации или чувства неполноценности не представляется возможным; по отношению к ним нельзя провести аналогию с нормальными психологическими переживаниями.
