Ольга Жидкова - Травматология и ортопедия: конспект лекций
Оперативные методы лечения
Благоприятным сроком для проведения открытой репозиции отломков следует считать первую неделю после травмы.
Расширенное и необоснованное применение оперативного вмешательства при переломах ухудшает конечные результаты лечения.
Показаниями к оперативному лечению переломов являются:
1) интерпозиция (ущемление) мягких тканей между отломками (отсутствие хруста отломков, втянутость мягких тканей, нерепонированные отломки);
2) отрывные переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков более чем на 2 мм;
3) поперечные и косопоперечные переломы бедра (при наличии условий и травматолога);
4) невколоченные переломы медиальной шейки бедра;
5) винтообразные переломы большеберцовой кости;
6) множественные диафизарные переломы;
7) нерепонированные переломы;
8) вновь сместившиеся переломы в гипсовой повязке.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются:
1) плохое общее состояние больного, связанное с травмой или с тяжелыми заболеваниями;
2) сердечно-сосудистая недостаточность;
3) гнойники и инфицированные ссадины;
4) недавно перенесенные заболевания.
К наиболее распространенным способам открытого соединения отломков относятся операции:
1) открытая репозиция отломков без дополнительной их фиксации (применяется редко);
2) открытая репозиция отломков с фиксацией с использованием различных металлических конструкций (спиц, винтов, шурупов, гвоздей, пластинок, проволоки, ленты, пластмассовых фиксаторов и ауто– и гомотрансплантатов и др.).
К вспомогательно-восстановительным методам лечения переломов относятся ЛФК, массаж, механотерапия и физиотерапия.
Разгрузочные и фиксирующие аппараты, а также протезы, корсеты, пояса, туторы, ортопедическая обувь применяются после переломов костей конечностей, таза и позвоночника для достижения длительной функциональной разгрузки и фиксации в определенном положении поврежденных органов с целью коррекции деформаций и для компенсации укорочения конечности, а также при неправильно сросшихся или несросшихся переломах.
6. Закрытые переломы костей
Перелом ключицы
Переломы ключицы составляют от 5 до 15 % переломов костей скелета. У мужчин они наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин. Перелом ключицы возникает при непосредственном ударе по ключице (прямая травма) или во время падения на локоть или плечо (непрямая травма).
Ключица чаще ломается в средней трети, возникает типичное смещение отломков. Дистальный отломок вследствие тяжести верхней конечности смещается вниз, кпереди и кнутри, а проксимальный под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы – вверх и кзади.
Диагноз ставится на основании клинических признаков, выражающихся в болевом синдроме, припухлости и по типичной углообразной деформации в области ключицы. При смещении отломков отмечаются опущение надплечья и нарушение функции плеча, при пальпации под кожей прощупывается конец проксимального отломка и определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. На обзорной рентгенограмме выявляется нарушение целости ключицы.
Лечение. При переломах ключицы без смещения отломков накладывается восьмиобразная мягкая повязка на 3–4 недели.
Репозиция отломков проводится после предварительного обезболивания области перелома 20 мл 1%-ного раствора новокаина. В подмышечную впадину закладывается ватно-марлевый валик и плечо приводится к грудной клетке для устранения смещения дистального отломка по длине.
Затем весь плечевой пояс вместе с дистальным отломком смещается вверх и кзади, т. е. устраняется смещение периферического отломка книзу и кпереди.
Для удержания отломков в репонированном положении предложены различные повязки и шины, но они редко удерживают отломки в сопоставленном положении.
После повязки Дезо, иммобилизующей плечевой сустав на 4–5 недель, в нем развивается тугоподвижность, на устранение которой требуется еще 3–4 недели.
Тем не менее травматологи часто применяют эту повязку, укрепляя ее 2–3 турами гипсового бинта.
В тех случаях, когда сопоставить и удержать отломки в репонированном положении не удается или имеется сдавление сосудисто-нервного пучка, показано оперативное лечение – интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем Богданова, который удаляется через 3–4 месяца.
Переломы плеча
Переломы плеча составляют 2,2 % среди всех переломов костей и подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети плечевой кости.
В свою очередь переломы в верхней и нижней третях подразделяются на внутрисуставные и внесуставные.
Переломыголовкиианатомическойшейкиплеча (надбугорковые, или внутрисуставные) встречаются редко и характеризуются возникновением артрогенной контрактуры после внутрисуставного кровоизлияния, что является показанием к пункции сустава и ранней лечебной физкультуре (со 2-3-го дня после травмы).
Внутрисуставные переломы со смещением отломков нуждаются в оперативном лечении.
Переломхирургическойшейкиплеча чаще происходит у пожилых людей при падении на руку, при этом возникает вколоченный перелом или перелом со смещением отломков.
При переломах шейки плечевой кости часто бывают обширные кровоподтеки, обнаруженные на внутренней поверхности плеча, распространяющиеся на область грудной клетки. Важно выяснить, передаются ли движения плеча на головку. При невколоченном переломе движения на головку передаваться не будут, давление по оси будет вызывать резкую болезненность. Вколоченные переломы сопровождаются умеренной болезненностью в области перелома и ограничением движения плеча.
Лечение вколоченного перелома заключается в иммобилизации плечевого сустава гипсовой лонгетой по Турнеру в течение 5–7 дней.
Рука фиксируется на косынке со свободно свисающим локтем, а в подмышечную впадину закладывается треугольная клиновидная подушка, которая подвешивается за здоровое надплечье. Со 2-го дня назначается ЛФК. Через 4–5 недель перелом срастается, движения в плечевом суставе восстанавливаются.
Переломыхирургическойшейкиплечасосмещениемотломков подразделяются на абдукционные и аддукционные.
Абдукционные переломы происходят при падении на отведенную руку, при этом отломки плеча смещаются так, что между ними образуется угол, открытый кнаружи.
Аддукционные переломы возникают при падении на приведенную руку, и угол между отломками открывается кнутри.
Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб на боли в области перелома, наличия припухлости; осмотра: плечо не пружинит, как при вывихе, а свисает свободно; отмечаются крепитация отломков и болезненность при осевой нагрузке; звуковая проводимость нарушена.
Смещение отломков определяется по рентгенограмме, выполненной в двух проекциях.
Лечение перелома хирургической шейки плеча со смещением отломков начинается с местного обезболивания и репозиции отломков.
При аддукционном переломе для устранения смещения отломков по длине и по ширине проводят вытяжение и отведение плеча на 70°, затем плечо приводят к середине на 35°. Рука укладывается на отводящую шину с последующим вытяжением за кожу. Если отломки смещаются, накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Репозиция отломков при абдукционных переломах – периферический отломок ставится по центральному, но рука на шину не укладывается, так как при отведении плеча происходит еще большее смещение отломков.
Ее подвешивают на косынке или повязке-змейке с валиком в подмышечной впадине.
Со 2-го дня назначаются массаж руки, ЛФК по Древинг-Гориневской, УВЧ. К концу месяца перелом срастается, функция руки и трудоспособность восстанавливаются.
При сочетании перелома хирургической шейки с вывихом головки плеча показано оперативное лечение, однако у пожилых людей, имеющих противопоказания к операции, лечение проводится в расчете на образование ложного сустава.
Переломыдиафизаплеча возникают от прямой и непрямой травмы.
При переломе несколько ниже хирургической шейки, но выше места прикрепления большой грудной мышцы проксимальный отломок тягой надостной мышцы смещается в положение отведения, дистальный – сокращением дельтовидной и большой грудной мышц смещается вверх, кнутри и ротируется внутрь.
При переломе на границе верхней и средней трети плеча, между прикреплениями большой грудной и дельтовидной мышц, центральный отломок находится в положении приведения и наружной ротации.
При переломе на границе средней и нижней трети, ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, верхний отломок находится в положении отведения и наружной ротации, а нижний отломок смещен кнутри и подтянут вверх.
