Андрей Иванюк - Реабилитация после переломов и травм
Основные методики длительной иммобилизации при переломах:
1) вытяжение скелетное;
2) наложение гипсовой повязки;
3) костная пластика.
Разрывы тканей (подкожные) возникают под влиянием внешних причин в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканых образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности.
Разрывы сухожилий и мышц могут быть следствием прямого воздействия (удар тупым предметом по напряженному сухожилию, мышце), непрямой травмы (при внезапном резком сокращении), а также совсем незначительного напряжения потерявших эластичность в результате дегеративно-дистрофических процессов сухожилий.
Распознавание основано на тщательном изучении анамнеза (механизма травмы), характерных болях, нарушении функции сустава – неустойчивости, патологической подвижности при разрыве связок, ограничении движений и симптомах ущемления при повреждениях менисков, на выпадении функции соответствующей мышцы при разрыве сухожилия или мышечного брюшка, наличии дефекта на месте разрыва связок, сухожилия или мышечного брюшка. Клинические данные дополняют результаты рентгенологических исследований, они позволяют исключить внутрисуставные переломы конечностей, переломы позвоночника и других костей.
Принципы лечения: при полном разрыве боковых и крестообразных связок коленного сустава, собственной связки надколенника показано оперативное лечение в первые дни после травмы. Восстановительные вмешательства зависят от уровня и характера разрыва связок. После оперативного восстановления связок показана иммобилизация гипсовой повязкой до сращения тканей на 4–6 недель. Назначение лечебной физкультуры (ЛФК) и физиотерапии должно быть своевременным. Разрывы связок позвоночного столба в ранние сроки лечат консервативно. Больного укладывают на щит под анестезией. Назначают ЛФК, массаж мышц. При выраженном болевом синдром через 3–4 месяца применяют оперативное лечение – пластику межкостных связок. Разрывы диафрагмы всегда подлежат оперативному лечению.
Полные разрывы сухожилий мышц конечностей подлежат оперативному лечению. Применяется трансосальная (чрезкостная) фиксация, пластика сухожилий. При разрыве сухожилия на протяжении (без дефекта тканей) его сшивают конец в конец погружными швами. Послеоперационное ведение и сроки иммобилизации зависят от характера повреждения и способа восстановления сухожилия. При неполном разрыве мышечного брюшка местно назначают холод в первые сутки, покой. Конечность иммобилизируют в положение максимального расслабления поврежденной мышцы в течение 2,5–3 недели. Со 2-ой недели показаны ЛФК, массаж, с 3–4 дня – физиотерапия. Полные разрывы мышц лечат оперативно.
При всех видах разрывов мягких тканей необходимо своевременное проведение комплексной реабилитационной терапии.
Растяжения
Закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анатомической непрерывности, наступающие в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению, называются растяжениями. Механизм повреждения аналогичен таковому при вывихе, но при растяжении суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы. При этом суставная сумма и укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрываются. Клиническая картина растяжения проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кровоизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом (кровоизлиянием в полость сустава).
Распознавание. В общих чертах клиника растяжения сходна с ушибом (см. «Ушибы»). Существенную роль играет выяснение механизма травмы. При обследовании можно выявить болезненность поврежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность сустава. Нередко при растяжении связок сразу после травмы пострадавших может пользоваться конечностью, но через некоторое время в результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее часто происходят растяжения связочного аппарата голеностопного и коленного суставов (особенно наружных связок).
Принципы лечения: холод в первые 12 ч после травмы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации поражения. При гемартрозе показана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют иммобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка или гипсовая повязка; положение на щите при растяжении связочного аппарата позвоночника). Со 2—3-их суток показана механофизиотерапия.
Сдавления
Сдавления – повреждения тканей или органов при длительном приложении травмирующей силы. Сдавление вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, сыпучими материалами, в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. Большие изменения претерпевает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до более или менее распространенных участков некроза. Анатомические нарушения при сдавлении нервных стволов могут быть значительными и проявляться от легких парастезий до полного выпадения чувствительности и движений в соответствующей зоне иннервации.
Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном итоге тромбоз (эти нарушения могут сочетаться). Сдавление сосудов приводит к ишемизации тканей. Длительное нарушение кровообращение в сдавленных тканях приводит к нарастающей интоксикации, значительному отеку тканей конечности при сохраненном магистральном кровотоке.
Принципы лечения. Лечение сдавления мягких тканей такое же, как и ушибов (см. «Ушибы»); порезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют принятия специальных мер в соответствующих лечебных учреждениях.
Ушибы
Ушибы – закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникают при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы часто сопутствуют другим повреждениям – перелому, ранению тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целостности подкожной клетчатки и других образований.
Распознавание. В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего ушиб может создать различную клиническую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы менее защищенных участков тела – головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.
Величина отека зависит от выраженности подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже небольшой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и зависит от того, какие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также ушибы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1–2 ч после травмы она может вновь резко усиливаться в связи с нарастанием реактивных изменений в тканях. Одновременно с нарастанием боли ухудшается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба – кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может появляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмирующей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с большими массивными мышцами (плечо, бедро) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распирающими болями, значительным уплотнением и напряжением тканей, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки. Ушибленный сустав увеличивается в объеме. Синовиальная оболочка суставов очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (травматическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе служит показанием для его пункции.
