М. Дроздова - Заболевания крови
19) злокачественные новообразования:
а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
б) тромбоцитопения;
20) хирургические вмешательства – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
21) осложнения беременности и родов:
а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
б) иммунная тромбоцитопения;
в) появление в циркуляции иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания (чаще фактора VIII);
22) осложнения при искусственном прерывании беременности – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
23) медикаментозные неиммунные влияния:
а) антикоагулянты непрямого действия – дефицит К-витаминозависимых факторов VII, X, II и IX;
б) антикоагулянты прямого действия – блокада коагуляционного каскада на разных уровнях;
в) фибринолизин и активаторы фибринолиза – протеолиз факторов I, VIII, V, нарушение трансформации фибриногена в фибрин и гипофибриногенемия, интенсивное потребление плазминогена и антиплазмина;
г) дефибринирующие препараты – искусственный незавершенный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с афибриногенемией и вторичной активацией фибринолиза;
д) передозировка протаминсульфата и других антагонистов гепарина – нарушение начальных этапов процесса свертывания крови;
е) трасилол и другие антипротеазы широкого спектра действия – ингибирование фибринолиза, начальных этапов свертывания крови, калликреинкининовой системы, усиление агрегации тромбоцитов;
ж) препараты дезагрегационного действия;
24) иммунные лекарственные эффекты:
а) геморрагический васкулит лекарственного генеза с более или менее выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
б) иммунные лекарственные тромбоцитопении;
в) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при лекарственной болезни;
г) стимуляция образования иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания крови;
25) синдром массивных трансфузий.
Дефицит К-витаминзависимых факторов
Развитие данной патологии обусловлено нарушением синтеза в клетках печени (гепатоцитах), а также понижением концентрации в плазме факторов VII, X, II и IX.
По механизму развития выделяют следующие виды данного синдрома:
1) обусловленный недостаточным образованием в кишечнике витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных, К-гиповитаминоз при энтеропатиях и кишечном дисбактериозе медикаментозного генеза);
2) формы, связанные с недостаточным всасыванием этого жирорастворимого витамина из-за отсутствия желчи в кишечнике, например при механической желтухе;
3) при конкурентном вытеснении витамина К из цепочки обмена веществ его функциональными антагонистами, такими веществами являются: кумарины, варфарины, фенилины;
4) формы, обусловленные поражением паренхимы печени (острые дистрофии печени, паренхиматозные гепатиты, циррозы и паразитарные поражения).
Формы, характеризующиеся недостаточностью витамина К, в том числе и действием «непрямых» антикоагулянтов, отличаются от поражений паренхимы печени тем, что при них нарушаются не все этапы синтеза факторов II, VII, X и IX, а лишь его конечная фаза.
Незавершенные предшественники факторов II, VII, X и IX обозначаются аббревиатурой PIVKA (Proteins Induced by Vitamin K Absence, т. е. белки, индуцируемые отсутствием витамина К).
Для правильного понимания механизмов развития геморрагического синдрома необходимо учитывать значимость и динамику развития депрессии отдельных К-витаминзависимых факторов.
Из всех факторов наиболее тяжелую кровоточивость (гематомного типа) дает дефицит фактора IX, менее выраженную смешанного типа – дефицит VII, а дефицит факторов X и II менее опасен, приводит к развитию кровоточивости синячкового типа.
Депрессия факторов VII, X, IX и II возникает при К-гиповитаминозе не одномоментно, а последовательно.
Следует отметить, что данный факт объясняется временем циркуляции данных факторов в крови.
Период полувыведения фактора VII составляет 2–6 ч, в связи с чем он первым снижается при К-гиповитаминозе и лечении кумаринами. В дальнейшем отмечается снижение факторов IX и X, период полувыведения которых составляет соответственно около 30–36 и 48 ч. Протромбин снижается намного позже (период полувыведения – около 4 дней). В том же порядке происходит и восстановление уровня факторов после отмены антикоагулянтов и устранения К-гиповитаминоза: быстро нормализуется фактор VII, позже – факторы IX и X, а затем еще несколько дней сохраняется дефицит только протромбина.
Диагностика
Одним из самых распространенных методов диагностики дефицита К-витаминзависимых факторов свертывания и контроля за антикоагулянтной терапией является протромбиновый тест.
Данный тест регистрирует выраженный дефицит факторов протромбинового комплекса. Также тест контролирует депрессию лишь 3 из 4 К-витаминзависимых факторов (VII, X и II), тогда как уровень фактора IX, участвующего только во внутреннем механизме свертывания, на нем не отражается.
Следует отметить, что непосредственно с дефицитом фактора IX связаны наиболее тяжелые кровотечения гематомного типа.
У некоторых больных с К-витаминной недостаточностью, особенно при приеме быстродействующих антикоагулянтов, уровень фактора IX может снижаться рано, и в этой ситуации кровотечения иногда возникают при еще достаточно высоком протромбиновом показателе.
В связи с этим при всех видах недостаточности К-витаминзависимых факторов, а также для контроля за терапией антикоагулянтами непрямого действия используют не только протромбиновый тест, но и тест, чувствительно реагирующий на депрессию фактора IX (активированное парциальное тромбопластиновое время, или аутокоагуляционный тест).
Преимущество данного теста состоит в том, что его выполнение не требует применения специальных реактивов.
Геморрагическая болезнь новорожденных
В течение первых 4–7 дней после рождения наблюдается снижение концентрации факторов свертывания в плазме.
Раннее кормление молозивом может значительно смягчить эту депрессию К-витаминзависимых факторов. Одну из самых главных ролей в ликвидации рассматриваемого нарушения играет заселение кишечника ребенка нормальной микрофлорой, продуцирующей витамин К. Благодаря этому к концу 2-й недели жизни дефицит К-витаминзависимых факторов у большинства детей полностью устраняется.
Чаще недостаточность К-витаминзависимых факторов у новорожденных не приводит к кровоточивости.
Формы заболевания, имеющие выраженную клиническую картину, чаще наблюдаются при недоношенности.
Болезни матери и прием ею во время беременности препаратов, способствующих К-гиповитаминозу, а также акушерская патология (асфиксия плода, травматичные роды) способствуют развитию геморрагической болезни новорожденных. Она усугубляется и энтеропатией новорожденных, назначением им антибиотиков при пневмонии, сепсисе и других заболеваниях.
Клиника
Типичным проявлением заболевания является кровоточивость, возникающая между 2-м и 5-м днями жизни и затем исчезающая в течение 2–3 дней. Наиболее часты желудочно-кишечные кровотечения. Нередко возникают также пупочные и носовые кровотечения, множественные кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку. При несвоевременном или недостаточном лечении количество летальных исходов достигает 30%, причем почти все больные умирают в первые 2–3 дня после начала геморрагических явлений, а некоторые – в течение нескольких часов.
Смерть чаще связана с большой острой кровопотерей или с кровоизлияниями в мозг, реже – с кровотечениями во внутренние органы (почки, печень, мышцу сердца).
Коматозное состояние может быть обусловлено также кровоизлияниями в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности.
Прогноз труден из-за возможности быстрой трансформации легких начальных кровоизлияний в крайне тяжелые, а также из-за внезапного возникновения кровоизлияний в мозг и другие жизненно важные органы.
Диагностика
Характерные сроки развития патологического процесса, его частая связь с недоношенностью, наличие кровотечений у матери ребенка косвенно указывают на возможность развития геморрагической болезни новорожденных.
Диагноз подтверждается выявлением нарушений в показаниях протромбинового и аутокоагуляционного тестов либо других общих коагуляционных проб (активированное парциальное тромбопластиновое время).
Для установления правильного диагноза необходимо исключить другие виды кровоточивости, характерные для периода новорожденности. К таковым относят: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, наследственный дефицит отдельных факторов свертывания (особенно факторов V, VII и XIII, дающих выраженную кровоточивость у новорожденных), тромбоцитопении новорожденных.
