Фёдор Углов - Сердце хирурга
При лечении больных митральным стенозом, благодаря продуманной системе их подготовки, мы часто добивались того, что больные, считавшиеся совершенно безнадежными, переносили тяжелую операцию и возвращались к нормальной жизни. При этом в ряде случаев мы получали такие разительные, неожиданные даже для нас самих результаты, которые не только больными, но и врачами других учреждений рассматривались чуть ли не как чудо!
Но на все это ушло почти двадцать лет. Да каких!..
Учитывая, что подобный опыт был в какой-то мере успешен, мы решили обобщить его в монографии, посвященной осложнениям при внутригрудных операциях, опубликованной в соавторстве с моими многолетними сотрудниками В. П. Пуглеевой и А. М. Яковлевой в 1967 г.
Опубликованием этой книги мы делились опытом своей работы над труднейшими разделами современной медицины и хирургии.
И хирурги встретили монографию как книгу, не только желанную, но и долгожданную, так как подобных монографий не было ни у нас, ни за рубежом...
А мы в клинике уже находились в новом, очередном поиске. Начали работу по изучению недостаточности митрального и аортального клапанов. Здесь тоже таилось немало загадок, уже давно волновавших хирургов, и меня в том числе.
В чем тут дело, какова сущность заболевания?
Оно возникает, когда под влиянием инфекции происходит не срастание, как при стенозе, а разрушение створок клапана. Клапан не закрывается, когда нужно, что и приводит к недостаточности сердечной деятельности.
Исправить недостаточность клапана много труднее, чем стеноз. Здесь необходима операция «на открытом сердце». Для этого надо иметь безукоризненное искусственное кровообращение в течение часа и даже больше. Но и этого мало. Вопрос о том, как исправить клапан, чтобы створки нормально смыкались, занимал умы хирургов и экспериментаторов многие годы. Был пройден большой и тяжелый путь от реконструктивных операций на самых створках посредством клапанов, взятых у свиньи, и клапанов сердца умершего человека, до современных искусственных.
Вместе с немногими хирургами нашей страны и зарубежными коллегами, мы проделали этот тяжелый путь борьбы и исканий. Первую реконструктивную операцию на клапанах провели студентке текстильного института Нине Калиничевой, перенесшей два года назад острый ревматический процесс.
Через месяц после операции все явления сердечной недостаточности у Нины исчезли, шум в сердце не определялся. Мы выписали девушку из клиники в хорошем состоянии. Володя, ее жених, объявил нам, что приглашает всю операционную бригаду на свадьбу, которая состоится не позже, чем через месяц. Нина сияла...
Однако мы предупредили ее, что у нее может быть рецидив болезни и чтобы некоторое время она воздержалась от материнства, избегала излишних физических напряжений.
Наши опасения оправдались. Через год счастливой семейной жизни, когда Володя готовился поступить в аспирантуру, а Нина заканчивала институт, она опять стала замечать одышку и усталость. Снова появились отеки на ногах, затем начал расти живот за счёт водянки и увеличения печени. Признак сердечной недостаточности!
Едва сдав государственные экзамены, Нина приехала к нам на консультацию. В глазах уже таилось предчувствие горя. Я постарался ее успокоить, но понимал: положение серьезное! При исследовании и катетеризации был установлен выраженный стеноз с большой недостаточностью клапанов. Крайне неблагоприятное сочетание пороков!
Но что могли мы сделать? Вставить новый клапан? Эта операция еще хорошо не освоена, не приносит желаемого эффекта, поскольку нет клапана надежной конструкции. Требовалось время, и неизвестно, сколько его пройдет...
К счастью, общими усилиями сотен хирургов дело пошло скорее, чем можно было предполагать... Понадобились годы, но не десятилетия.
В конце концов наибольшее признание и распространение получил самый простой по форме и конструкции клапан из специального синтетического материала — протез в форме шарика. Мы также остановились на нем. Когда большая экспериментальная и клиническая работа в клинике по изучению вопросов охлаждения, остановки сердца и искусственных клапанов подходила к завершению, мы решились взять Нину на повторную операцию...
Всестороннее обследование больной показало, что клапан ее уже исправить нельзя, его надо иссечь и заменить искусственным — шариковым. Все это мы сказали Нине и Володе, и они на этот раз восприняли весть о необходимости операции очень тяжело. Мы дали им на размышление несколько дней. Они пришли с выражением согласия, но вид имели весьма удрученный... Да и как их было не понять: снова по канату над пропастью, снова рядом дыхание смерти... Мы и сами переживали, как никогда: дважды вскрывать сердце для работы на клапанах — далеко не обычное дело. У нас такое было впервые. Вшивание искусственного клапана сердца — это вершина хирургических возможностей. За ней идет уже пересадка сердца, о которой в то время можно было мечтать лишь в экспериментальной лаборатории!
Помимо того, что такую операцию предстояло делать впервые, она будет производиться в неблагоприятных осложненных условиях. Ведь сердце, на котором я собираюсь работать, уже один раз подвергалось операции! Каждый хирург знает, что вторично делать операцию на одном и том же органе несравненно сложнее, чем в первый раз. Здесь и образование спаек и рубцов, здесь и дополнительное кровотечение из этих же спаек; здесь и сращение с соседними органами и с грудной стенкой.
Тем не менее отступить, отказаться от операции я не мог. Прошло пять лет после той, первой. Если один год Нина чувствовала себя совсем здоровой, два года недомогала, то последние два была настоящей мученицей, страдала больше, чем перед первой операцией...
Как и в первый раз, осуществили тот же разрез и прежним способом подключили аппарат искусственного кровообращения. Затем, включив термостат, охладили тело больной до 22°. Тут нужно заметить, что после нескольких операций при глубокой гипотермии — с охлаждением до 10° — мы убедились, что всякого рода осложнения при этом встречаются значительно чаще, чем при умеренной гипотермии.
Сердце Нины, хотя и не совсем правильно, продолжало работать, что мешало нам... Решили остановить его с помощью электрического тока.
Этому тоже предшествовала большая работа многих хирургов мира, искавших наиболее простые, эффективные и безопасные методы остановки сердца! Было установлено, что, если к нему присоединить электроды от слабого электрического тока, оно сразу же перестанет сокращаться и вместо этого возникает мелкое и легкое дрожание отдельных мышечных волокон — фибрилл, отчего и само такое дрожание сердца называется фибрилляция. В функциональном отношении оно соответствует полной остановке сердца. Где фибрилляция — там смерть.
В данном случае мы так и поступили: присоединили элементы к левому предсердию и к левому желудочку и пустили ток. В эту же секунду, не запоздав ни на миг, начал работать подключенный аппарат. Он как бы подхватил работу сердца и стал ритмично, как и оно, нагнетать кровь по всем органам!
В аппарате пять-шесть литров. От многих доноров. Эта кровь должна быть совершенно тождественной той, что у больной. Ее взяли от двадцати человек, а проверили и испытали для этого не менее пятидесяти! Тоже большая работа, которая проводится целой группой врачей... Работа, на первый взгляд, незаметная, вроде бы и не имеющая прямого отношения к операции. И на самом деле — одна из самых важных, без которой ничего не сделаешь...
Холодное, неподвижное сердце безмолвно! Наверно — подумалось невольно, — в этот момент оно лишено тех эмоций, которые движут человеком... Оно беспомощно лежит в руках хирурга и ждет своей участи!
Широко раскрыв левое предсердие, я увидел, что весь клапан пронизан известковыми отложениями. Створки его неподвижны. Они срослись между собой и пропускают только небольшую струю крови, диаметром менее полсантиметра... Вот он, источник мучений Нины! Клапан нужно иссечь весь, но так, чтобы небольшой ободок от него вокруг отверстия остался. Иначе не к чему будет пришивать искусственный... А известковые отложения мешают. Они то и дело переходят на стенку предсердия. Не удалять их нельзя, а удалять — значит никакого края не оставить. Вот и лавируй тут, когда подобраться к отверстию и увидеть его можно, лишь если вывернуть сердце. Однако такая травма для него не безразлична, оно может не заработать вновь... Но вот створки клапана иссечены.
Впереди — самая ответственная часть операции: вшивание клапана...
На большой глубине, когда с трудом видишь край отверстия, на него нужно наложить матрасный шов, причем не очень глубоко, иначе захватишь нервные пучки сердца, и оно после не заработает, и так, чтоб шов был не очень поверхностным, иначе порвется... Точно на одном расстоянии друг от друга, по окружности, должно разместиться шестнадцать швов! Концами ниток каждого шва клапан пришивается за ободок, тоже на одинаковом расстоянии. Пока клапан в ране. Но когда будут прошиты все швы, поставим его туда, где ему надлежит быть, и нитки завяжем. Так что главное — не перепутать ни одну нитку!
