Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Таблица 6
Ректальная температура у новорожденных в ранний неонатальный период
(Meng-xia L. I. et al., 2004)Так, сотрудница Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Е. А. Курзина в ряде научных исследований, проведенных совместно с нами в 2003–2010 годах, показала, что параметры как «красной», так и «белой» крови, встречающиеся у здоровых новорожденных детей в раннем периоде адаптации, существенно отличаются от нормативов, полученных ранее другими исследователями (Курзина Е. А., Иванов Д. О., 2003–2011).
Еще, на наш взгляд, одним из интересных результатов в работе Meng-xia L. I. et al. (2004) является то, что гипотермию они выявили у 51,8 % детей в 8 часов жизни и у 42,5 % детей в 15 часов жизни (к разговору о частоте встречаемости данной патологии!). Частота ее развития, по данным указанных авторов, четко коррелировала с гестационным возрастом (у недоношенных и у детей со ЗВУР встречается чаще) и со способом родоразрешения (чаще встречается у детей, рожденных естественным путем, и реже после операции кесарева сечения).
Очень интересные данные получили Fransson A. L. et al. в 2005 году. Они провели непрерывную регистрацию температуры (накожной – на животе и на ноге, ректальной (дважды в сутки)) у здоровых доношенных детей с помощью беспроводных термодатчиков в течение первых 48 часов жизни. Также сравнили температуру новорожденных во время их нахождения в тесном контакте с матерью (кормление, одевание и т. д.) и в момент, когда они находились в кроватке. Данные, полученные Fransson A. L. et al., приведены в таблице 7 и на рисунке 15.
Как видно из таблицы 7, результаты, приводимые указанными авторами, существенно отличаются от данных, полученных другими исследователями. Конечно, имеет значение метод термометрии (см. ниже). Но все же, этот факт еще раз заставляет акцентировать внимание читателей на двух аспектах данной проблемы:
а) нормальные диапазоны температуры тела не установлены, даже у здоровых доношенных детей, и не только у нас в стране, но и в мире;
б) принятие величин в качестве нормальных должно опираться не на показатели, разработанные кем-то (нельзя забывать, что они были получены в конкретных условиях, конкретным методом и совершенно определенными людьми), пусть даже очень авторитетным ученым, а на свои собственные (пусть даже на небольшой выборке детей) и только после сравнения с показателями, полученными в другой клинике, последние могут быть выбраны в качестве нормы. На этом мы уже останавливались выше.Таблица 7 Показатели термометрии у здоровых новорожденных детей в первые 48 часов жизни (M±m) (Fransson A. L. et al., 2005)
Рис. 15. Индивидуальные значения термометрии у здорового доношенного ребенка (Fransson A. L. et al., 2005)
Термометрия у ребенка в течение первых 48 часов жизни.1 прямоугольник – наиболее низкая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился в кроватке); 2 прямоугольник– наиболее высокая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился с матерью); 3 прямоугольник – увеличение температуры кожи живота в течение 30 мин; 4 прямоугольник – увеличение температуры кожи ноги в течение 1 часа
Еще один важный результат, полученный авторами, иллюстрирует таблица 8.
Дети в момент тесного контакта с матерью имеют не только более высокие показатели температуры на коже ноги (самые минимальные показатели температуры зарегистрированы у детей, находящихся в кроватке), но и достоверную разницу в градиенте температур кожи живота и ноги. Авторы подчеркивают двойной положительный характер этого наблюдения. Во-первых, снижение потерь тепла новорожденным более чем в 3 раза при тесном контакте с матерью, а во-вторых, активизацию метаболизма, а, соответственно, роста и развития ребенка.
Обсуждая особенности термометрии у глубоконедоношенных детей, хочется привести данные, полученные Lyon A. J. et al. в 1997 году при регистрации температуры кожи живота и стопы через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 г. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.Таблица 8
Показатели температуры у детей, имевших и не имевших контакт с матерью
(Fransson A. L. et al., 2005)Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36 °C, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1 °C. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11 % недоношенных с экстремально низкой массой тела. По нашим данным, встречаемость гиповолемии у новорожденных детей достаточно высока. Так дефицит ОЦК более 25 % встречается у 50 % детей, родившихся с массой тела менее 2 500 г, и заболевших в неонатальный период сепсисом (Иванов Д. О., 2002). На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей (см. рисунки 16–18). Эти данные подтверждают правило, касающееся других функциональных систем у новорожденных детей: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения. В том числе контроля температуры тела, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала. Подчеркнем – это на самом деле общая закономерность всех функциональных систем организма новорожденного ребенка, ярко проявляющаяся в лабораторных показателях и функциональных тестах. На наш взгляд, по аналогии с системой гемостаза (Иванов Д. О., 1996; Шабалов Н. П., 2009): широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации – показатель активного участия и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения. То есть процесс адаптации всего организма к переходу во внеутробное состояние. Показатели теплового баланса новорожденного в какой-то степени отражают адаптацию других функциональных систем организма в ранний неонатальный период.
Рис. 16. Температура кожи живота у детей с массой тела менее 1000 г (М±т)
Рис. 17. Температура кожи стопы у детей с массой тела менее 1000 г (М±т)
В 2010 году Knobel R. В. et al. изучали связь между температурой тела и ЧСС у глубоконедоношенных детей. Обследовали они всего 10 детей, но пришли к выводу, что оптимальной накожной температурой у детей с массой тела менее 1000 г является 36,8-36,9 °C.
Анализируя вышеприведенные данные, сразу же возникает закономерный вопрос: где измерять температуру тела у человека, особенно у новорожденного ребенка?
Рис. 18. Колебания температуры у глубоконедоношенного ребенка Верхняя линия – температура кожи живота, нижняя – температура стопы. От 1-х к 3-м суткам жизни разница температур живота и ноги увеличивается
Несмотря на большое количество различных методов измерения температуры, появившихся за последние 30 лет, остаются нерешенными два принципиальных вопроса: какой участок тела является наиболее предпочтительным для измерения, и какой метод является наиболее точным?
Давно известно, что в различных участках человеческого организма температура неодинакова. Установлено (Lorin М. I., 1993; Miller G. et al., 1999), что самая высокая температура у человека отмечается в гипоталамусе. Поскольку гипоталамус недоступен даже для большинства экспериментальных исследований, то внутреннюю температуру обычно рассматривают как температуру, зарегистрированную в бассейне легочной артерии. Но, к сожалению, в большинстве клинических ситуаций измерить температуру в бассейне легочной артерии также возможным не представляется. В участках более доступных для измерения (дистальный отдел пищевода, мочевой пузырь и носоглотка) температура незначительно, всего на 0,1–0,2 °C отличается от внутренней температуры. Однако в большинстве клинических исследований используется термометрия, проведенная в прямой кишке и температура, полученная в этом участке, рассматривается как внутренняя температура организма.
В 2006 году в журнале «Archives of Disease in Childhood» El-Radhi A. S., Barry W. опубликовали обзорную работу, посвященную термометрии у детей. Они проанализировали наиболее значимые исследования, опубликованные в мире за последние 10 лет, посвященные термометрии. Полученные в этих работах результаты суммированы в таблице 9.
