О. Осипова - Урология
Опухоли мочеточника встречаются в 1 % всех опухолей почек и верхних мочевых путей.
Клиника. Гематурия и боль. В период гематурии боль становится приступообразной.
Диагностикаопухолей мочеточника основана на данных анамнеза, результатах цитологического исследования осадка мочи, цистоскопии, экскреторной урографии и ретроградной пиелоуретерогра-фии. В осадке мочи определяются атипичные клетки, при цистоскопии видна опухоль в устье мочеточника или выбухание слизистой оболочки мочевого пузыря в области устья. При экскреторной урографии отмечают снижение секреторной и экскреторной функции почек и уретерогидронефроз.
Лечениехирургическое. Наряду с нефруретэкто-мией и частичной резекцией мочеточника применяют уретероцистонеостомию, кишечную пластику мочеточника.
32. Опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли мочевого пузыря отмечаются чаще всего у мужчин.
Этиология неизвестна. Рак мочевого пузыря может развиться вследствие нарушения обмена веществ в организме, образования канцерогенных соединений, воздействия вирусов.
Классификация. Эпителиальные опухоли мочевого пузыря делятся на доброкачественные (аденому, эн-дометриому, папиллому) и злокачественные (папиллярный, солидный и железистые раки, хорионэпителиому, гипернефрому). Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе мочевого пузыря, но чаще всего в области мочепузырного треугольника, устий мочеточников, шейки мочевого пузыря и в дивертикулах, прорастает соседние органы, бывает причиной уретерогидроне-фроза, пузырно-ректальных и пузырно-влагалищных свищей и канцероматоза брюшной полости.
Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM:
1) Т1 – опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань, не распространяясь на мышечную; бимануально прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль;
2) Т2 – опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой; бимануально прощупывается подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря;
3) Т3 – опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой; бимануально прощупывается подвижная плотная или бугристая опухоль;
4) Т4 – опухоль прорастает тазовую клетчатку или соседние органы; при бимануальном исследовании фиксирована к стенке таза или переходит на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку;
5) Nx – состояние лимфатических узлов до операции оценить невозможно;
6) N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологически или радиоизотопными методами;
7) M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
8) М1 – имеются метастазы в отдаленные органы.
Клиника. Гематурия наиболее характерна. Тотальная гематурия длится несколько часов или 1–2 суток и также внезапно прекращается. Через неопределенное время гематурия повторяется.
Лечение Ведущая роль принадлежит хирургическим методам:
1) эндовезикальная, трансуретральная, электрокоагуляция;
2) радикальная резекция мочевого пузыря;
3) экстирпация мочевого пузыря. Отведение мочи осуществляется в кишечник, на кожу.
Опухоли мочеиспускательного канала делятся на доброкачественные (папилломы, полипы, кондиломы, фибромы, миомы, нейрофибромы, ангиомы) и злокачественные (плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки, аденокарциномы). Стадии рака мочеиспускательного канала определяют по международной классификации TNM.
33. Опухоли мочеиспускательного канала у женщин и мужчин
Доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала у женщин.
Клиника. Доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала у женщин в одних случаях протекают бессимптомно и выявляются во время профилактических осмотров, в других – сопровождаются жжением, болью в канале, дизурическими расстройствами и появлением кровянистых выделений.
Лечение доброкачественных опухолей мочеиспускательного канала у женщин хирургическое. Опухоли на длинной узкой ножке коагулируют. Новообразования на широком основании иссекают.
Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала у женщин обнаруживаются после 40 лет, проявляются болью, дизурией.
Клиника. Боль в канале постоянного характера, после мочеиспускания отмечается жжение. Большие опухоли затрудняют акт мочеиспускания или вызывают недержание мочи. Изъязвленные формы рака сопровождаются кровомазанием или уретроррагией.
Диагностика основывается на изучении жалоб, данных осмотра и пальпации мочеиспускательного канала через влагалище. При уретроскопии и цистоскопии определяют степень распространенности опухолевого процесса.
Лечение опухолей мочеиспускательного канала хирургическое в сочетании с лучевой терапией. Опухоли мочеиспускательного канала наблюдаются у мужчин разного возраста.
Клиника. Опухоли, растущие вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, не имеют субъективных проявлений; папилломы, полипы, растущие в просвет мочеиспускательного канала, сопровождаются кровотечением, гноетечением, в дальнейшем – нарушением акта мочеиспускания. Боли не отмечаются.
Лечение хирургическое. Доброкачественные опухоли, расположенные вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, удаляются под местной анестезией, доброкачественные опухоли, расположенные в губчатой части, резецируют с частью мочеиспускательного канала.
Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала у мужчин встречаются редко, растут медленно, прорастают в предстательную железу, промежность, метастазируют в лимфатические узлы забрюшинного пространства.
Клиника. В запущенных случаях наблюдается прорастание в промежность, появляются выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала, ди-зурические расстройства, разбрызгивание струи мочи при мочеиспускании, иногда появляется приапизм. Метастатизирование в лимфатические узлы забрю-шинного пространства приводит к отеку мошонки.
Лечениерака мочеиспускательного канала у муж-чинкомбинированное– хирургическое и лучевое. В ряде случаев возникает необходимость ампутации полового члена.
34. Рак предстательной железы
Эпидемиология. Данное злокачественное новообразование наиболее широко распространено у мужчин.
Этиология. Нарушение обмена половых гормонов, нарушение соотношения между андрогенами и эстрогенами в связи с усиленной деятельностью гипота-ламо-гипофизарной системы.
Классификация. Принята международная классификация рака предстательной железы в зависимости от ее размеров, поражения лимфатических сосудов и наличия метастазов:
1) Т1 – опухоль занимает менее половины предстательной железы;
2) Т2 – опухоль занимает половину предстательной железы и более, но не вызывает ее увеличения или деформации;
3) Т3 – опухоль приводит к увеличению или деформации предстательной железы, но не выходит за ее пределы;
4) Т4 – опухоль прорастает окружающие ткани или органы;
5) Nx – оценить состояние регионарных лимфатичес-кихузлов невозможно;
6) N1 – наличие метастазов в подвздошных и паховых лимфатических узлах;
7) М0 – отдаленных метастазов нет;
8) М1 – метастазы в костях;
9) М2 – метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.
Клиника.. В начале заболевания причина обращения к врачу – эректильная дисфункция, позднее выявляются нарушения мочеиспускания. Могут возникнуть боли в промежности, крестце, заднем проходе, пояснице, бедрах. Диагностика. При пальцевом исследовании определяется бугристая, неправильной формы, без четких очертаний простата. Срединная борозда исчезает. В железе определяются инфильтраты, переходящие на стенку таза. При цистоскопии в начальных стадиях рака предстательной железы можно не обнаружить изменений в мочевом пузыре.
Лечение. При раке предстательной железы применяют хирургический, гормональный и комбинированный методы лечения. Хирургическое лечение бывает радикальным и паллиативным. Радикальная простатэктомия является одним из основных способов лечения локализованного рака предстательной железы и выполняется с использованием по-задилонного или трансперинеального доступа или ла-пароскопически.
Качество жизни после РПП. Восстановление полного удержания мочи происходит через 6 недель.
Для улучшения эрекции применяются ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил). Паллиативные хирургические вмешательства при раке предстательной железы применяются для отведения мочи. Гормональная терапия показана большинству больных. Под влиянием гормонотерапии опухоль подвергается обратному развитию, метастазы рассасываются. Больные раком предстательной железы без лечения умирают через 1–2 года с момента появления первых симптомов болезни, при проведении гормональной терапии продолжительность жизни увеличивается до 3 и более лет.
