Н Яхно - Деменции: руководство для врачей
Когнитивные расстройства, связанные с нарушениями сознания, обычно отмечаются в рамках делирия. Делирий — это острое состояние спутанности сознания, которое сопровождается выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями. Заподозрить делирий следует во всех случаях острого или подострого развития когнитивных нарушений и при наличии заметных колебаний выраженности расстройств, например, в зависимости от времени суток. Обычно делирий сопровождается дезориентировкой в месте и времени, психомоторным возбуждением и психопродуктивной симптоматикой в виде бреда и галлюцинаций. Однако указанные признаки не обязательны для диагноза. Обязательным является наличие выраженных когнитивных нарушений, связанных с помрачением или спутанностью сознания [16, 18].
Основные причины делирия в пожилом возрасте указаны в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Основные причины делирия в пожилом возрасте
• Дисметаболические нарушения: дегидратация, печеночная или почечная недостаточность, гипоксия, гипо- или гипергликемия, острые интоксикации. • Инфекционные заболевания: пневмония, мочевая инфекция, любая инфекция с высокой лихорадкой. • Травма: черепно-мозговая травма, в том числе легкая, переломы конечностей. • Оперативные вмешательства (в особенности с использованием общей анестезии). • Декомпенсация сердечной или дыхательной недостаточности.При установлении причины делирия и своевременной коррекции дисметаболических или иных нарушений уровень сознания восстанавливается, что сопровождается значительным улучшением когнитивных функций. Однако когнитивные способности редко возвращаются к предделириозному состоянию. Чаще по выходе из состояния острой декомпенсации отмечается некоторое снижение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем.
В тех случаях, когда когнитивные нарушения не связаны с эмоциональными расстройствами или нарушением сознания, но являются непосредственным следствием органического поражения головного мозга, следует определить причину нарушений, т. е. установить нозологический диагноз.
Нозологический диагноз базируется на анамнестических данных, характере очаговой неврологической симптоматики, качественных особенностях когнитивных расстройств, результатах инструментальных методов исследования.
При сборе анамнеза заболевания особое внимание следует уделять началу и характеру формирования когнитивных нарушений. Начало исподволь, в пожилом возрасте, постепенное, но непрерывное прогрессирование нарушений весьма специфичны для болезни Альцгеймера и других дегенеративных заболеваний головного мозга. Подострая манифестация когнитивных нарушений и быстрое их прогрессирование требуют исключения дисметаболической энцефалопатии, нормотензивной гидроцефалии, хронической субдуральной гематомы, опухоли головного мозга, болезни Крейтцфельдта-Якоба. Острая манифестация нарушений в первые месяцы после инсульта, чередование периодов стационарного состояния и резких ухудшений весьма характерны для сосудистых или смешанных (дегенеративных и сосудистых) когнитивных расстройств. Непрерывное прогрессирование с эпизодами резкого ухудшения характерно для смешанных сосудисто-дегенеративных нарушений или Деменции с тельцами Леви.
Клинический неврологический осмотр является важной составной частью обследования пациента с когнитивными нарушениями. Изолированное поражение когнитивных функций при отсутствии в неврологическом статусе Шаговых патологических изменений характерно для болезни Альцгеймера с легкой или умеренной деменцией. При сосудистых и смешанных сосудисто-дегенеративных когнитивных расстройствах неврологическая симптоматика, напротив, характерна и может быть выражена в разной степени. При этом в неврологическом статусе определяется синдром дисциркуляторной энцефалопатии, в структуру которого входят представленные в разной степени пирамидные, экстрапирамидные, атактические и псевдобульбарные расстройства, нарушения походки и тазовых функций. Сочетание когнитивных нарушений с экстрапирамидными расстройствами характерно для заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (паркинсонизм, хорея Гентингтона и др.), а также для деменции с тельцами Леви. При лобно-височной дегенерации когнитивные расстройства сочетаются с так называемыми примитивными рефлексами: орального автоматизма, хватательным, феноменом противодержания и др.
Важно помнить, что когнитивные нарушения не всегда развиваются в результате первичного церебрального заболевания. Поэтому, помимо оценки неврологического статуса, абсолютно необходимым является общее соматическое исследование и проведение лабораторного скрининга наиболее частых причин дисметаболической энцефалопатии (см. выше). Выявление клинически значимых дисметаболических нарушений требует проведения соответствующих мероприятий с целью их скорейшей коррекции. Регресс на этом фоне когнитивных нарушений подтверждает диагноз дисметаболической энцефалопатии. Если, несмотря на нормализацию показателей системного метаболизма, когнитивные нарушения сохраняются, необходимо вновь вернуться к детальному анализу данного клинического случая.
Существенную для установления нозологического диагноза информацию дает анализ качественных особенностей когнитивных нарушений. Преобладание нарушений памяти на текущие события над другими когнитивными расстройствами характерно для болезни Альцгеймера или для смешанных, сосудисто-дегенеративных когнитивных расстройств. Нарушения памяти в сочетании с выраженными зрительно-пространственными нарушениями типичны для деменции с тельцами Леви. Доминирование в клинической картине нарушений лобных регуляторных (управляющих) функций (обобщения, выявление сходств и различий, вынесение умозаключений, произвольное внимание) в сочетании со зрительно-пространственными нарушениями характерно для сосудистой деменции и заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев. Дизрегуляторные расстройства в сочетании с речевыми нарушениями отмечаются при лобно-височной дегенерации, для которой также весьма характерны выраженные поведенческие расстройства, связанные со снижением критики.
Нередко для установления точного нозологического диагноза требуется динамическое наблюдение за пациентом. По опыту специализированных «клиник памяти», в течение первых 2 лет наблюдения всегда остается большая или меньшая вероятность пересмотра первичного диагноза [6, 18]. Однако время не должно быть упущено для диагностики и терапии частично или полностью потенциально обратимых когнитивных нарушений, к числу которых относятся дисметаболическая энцефалопатия, нормотензивная гидроцефалия, опухоли мозга и когнитивные нарушения при депрессии.
Лечение
Этиотропная и патогенетическая терапия нервно-психических нарушений органической природы имеет в настоящее время весьма ограниченные возможности. Однако в подавляющем большинстве случаев доступна симптоматическая терапия, которая позволяет уменьшить выраженность когнитивных и других нервно-психических нарушений и тем самым повысить качество жизни пациентов и их ближайших родственников.
Коррекция соматических нарушений и дисметаболических расстройств. Этиотропная терапия когнитивных нарушений на сегодняшний день существует в отношении так называемых потенциально обратимых когнитивных расстройств, к которым относятся прежде всего нарушения дисметаболической природы. Дисметаболические расстройства являются самостоятельной причиной выраженных когнитивных нарушений приблизительно в 5 % случаев; однако еще в 20–25 % они отягощают расстройства, связанные с первичным структурным церебральным поражением. Поэтому одной из первых задач врача после диагностики когнитивных нарушений является всесторонняя оценка состояния пациента и максимально полная коррекция сопутствующих соматических заболеваний. Большое значение для когнитивных функций имеет адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек, щитовидной железы, восполнение недостатка витаминов, сбалансированное питание и прием жидкости [18].
Лечение деменции. Основными факторами, определяющими стратегию терапии когнитивных нарушений, являются выраженность нарушений и их этиология. При наличии тяжелых когнитивных нарушений (деменции) в рамках болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой и смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции, а также болезни Паркинсона показано назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или конкурентного блокатора NМDА-рецепторов мемантина.
