Антон Кемпинский - Психология шизофрении
Бессмысленный жест, слово, гримаса лица и т. п. нередко, когда лучше узнают больного, приобретают смысл; более того, они становятся как бы квинтэссенцией его переживаний и даже всей его жизни. Пешки больного художника выражают его стремление к порядку; грозные лица Монселя — его чувство, что на него отовсюду смотрят глаза отца или Бога, сурово спрашивая, как он справляется со своей задачей. Иногда какое-нибудь персеверирующее движение руки или гримаса лица является для больного как бы ритуальным символом его отношения к миру и его миссии в нем. Это в чем-то аналогично биографиям выдающихся людей; вся их жизнь замыкается в одном произведении, героическом деянии, знаменитом высказывании.
Странность
Больного шизофренией можно уподобить артисту, который во второй фазе своей болезни повторяет фрагменты своего великого когда-то творчества начального периода заболевания. Монотонно повторяющиеся гримасы лица, жесты, странные позы, которые когда-то выражали необычайное эмоциональное напряжение, теперь трансформируются в пустую манерность. Рассказы о суицидных мыслях, бреде, галлюцинациях, самых трудных моментах жизни и т. п., повторяемые каждому доброжелательному слушателю стереотипным образом, как если бы проигрывалась магнитофонная запись, были когда-то вещами, наиболее глубоко переживаемыми, наиболее личными. Изоляция и нарушение непрерывного обмена информацией с окружающим реальным миром ведет к тому, что шизофренический мир, хотя нередко импонирующий поначалу своим богатством, поскольку в нем высвобождается то, что в реальном мире никогда бы проявиться не могло, с течением времени все более обедняется.
Его элементы, когда-то представшие как бы интегральную часть великолепного произведения искусства, вследствие повторения становятся банальными орнаментами. Заранее можно предвидеть, как больной будет себя вести, какие стереотипы при этом можно будет наблюдать. Непредсказуемость — «actio praeter expectationern» Е. Бжезицкого(9) — воспринимаемая окружением как странность, вследствие повторения превращается в предсказуемое чудачество. Ибо чудачество — это повторяющаяся странность, которая в результате повторения не вызывает уже реакции изумления; вместо изумления и страха она лишь вызывает улыбку жалости.
Говорят, что человек — раб своих привычек. Подобным образом больной шизофренией не может освободиться от своих стереотипных форм активности — бредовых установок, галлюцинаций, манерности, чудачеств и т. п.
Фиксированность шизофренических стереотипов окружение воспринимает как упрямство и чудачество. Трудно «вывести» больного на нормальную дорогу жизни. И даже если это удается, то обычно через некоторое время он снова возвращается к своим прежним стереотипам. Больной, оказываясь перед выбором из двух миров — реальности и «реальной» и своей собственной, шизофренической), выбирает последнюю как сильнее переживаемую. Больной обычно не имеет опоры в реальной действительности. До болезни его часто окружала пустота, и пустота, но еще более тягостная ввиду клейма психически больного, ожидает его по окончании лечения. Не располагая достаточным запасом стереотипов психически здоровых людей, он легко возвращается к болезненным стереотипам. В шизофреническом мире он чувствует себя более уверенно и в большей безопасности, нежели в мире нормальном. Поэтому после перехода в фазу адаптации больной с большим трудом возвращается к полному психическому здоровью, и рецидивы случаются чаще сравнительно с первой фазой.
Фаза деградации
Третий этап — фаза деградации, характеризующаяся прежде всего эмоционально-чувственным отупением, вызывает больше всего разногласий среди психиатров и неоднократно становится источником их чувства вины. С описания именно этого этапа началось сведение в единое целое различных синдромов: кататонии, гебефрении и паранойи в общую нозологическую форму, определяемую как «раннее слабоумие» (dementia praecox). Предполагалось, что отупение, вначале только эмоционально-чувственное, а со временем также и интеллектуальное, является осевым симптомом этой болезни. Оно обнаруживается уже в начале заболевания в случаях простой и гебефренической шизофрений и к концу болезни — при параноидной и кататонической формах. Лишь Е. Блейлер, благодаря своей психопатологической проницаемости, сумел показать, что не отупение, но аутизм и расщепление являются осевыми симптомами шизофрении. Однако до настоящего времени некоторые психиатры, стоящие на крепелиновской позиции, трактуют эмоционально-чувственное отупение как основной диагностический критерий этого заболевания; там, где он обнаруживается, говорят об «истинной» шизофрении, в отличие от «мнимой» шизофрении, либо шизофреноподобных психозов, не ведущих к отупению.
Подобная осторожность в распознавании шизофрении имеет свои отрицательные стороны, поскольку лишь негативный результат лечения в форме появления симптомов шизофренического отупения подтверждает диагноз. При большой восприимчивости этих больных к маскируемым и даже неосознаваемым эмоциональным установкам в отношении к ним окружающих подобное «ожидание» может отрицательно влиять на результаты лечения.
Определенное сходство клинической картины между далеко зашедшим шизофреническим и органическим отупением склоняет некоторых психиатров к принятию органической этиологии, по крайней мере в случае «истинной» шизофрении.
Больничная деградация
С другой стороны, однако, все большую популярность среди психиатров приобретает мнение, что шизофреническая деградация является следствием слишком активного лечения и монотонного больничного режима. Как уже упоминалось, психиатры, работающие в так называемых примитивных сообществах(10), в общем единодушно подчеркивают, что шизофрения там характеризуется острым течением и шизофреническое отупение встречается редко. Тот факт, что подобное отупение встречается также и у больных, которые вообще не сталкиваются с больничным режимом либо у которых период лечения был непродолжительным, можно объяснить тем, что не всегда даже самая заботливая семейная опека для больного бывает полезной.
В числе этиологических факторов, ведущих к шизофрении, называют помимо прочего патологическую семейную атмосферу. Больной часто бывает обречен на семейную опеку, не может от нее освободиться и в результате подвергается постоянному действию эмоциональных факторов, которые в определенной степени способствовали развитию болезни. Шизофреническая деградация неоднократно уменьшается либо даже исчезает, когда больной оказывается вырванным из своей среды, как например во время войны.
Степень шизофренической деградации колеблется от бедности аффектов апатичности и безразличия до разрушения личности и отупения уже не только эмоционально-чувственного, но также и интеллектуального, напоминающего в определенной мере органическое отупение.
Трехфазное течение шизофрении
Трехфазное течение шизофрении соответствует протеканию тяжелых соматических болезней; первый период обычно бывает бурным, мобилизуются все защитные силы организма; во втором периоде наступает определенное равновесие, организм как бы «привыкает» к болезни; наконец, в третьем дело доходит до функционального истощения отдельных органов и дезорганизации их функций, заканчивающейся полной дезинтеграцией, т. е. смертью.
Во время первой фазы жизненная динамика[3] достигает максимального уровня; во второй — снижается до уровня, на котором может сохраняться длительное время; в течение третьей — постепенно падает до нулевого уровня.
Г. Селье говорит о трехфазном синдроме стресса (реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия истощения). Течение шизофрении иногда сравнивают с пожаром, который сначала вспыхивает, во второй фазе горит спокойнее и угасает в третьей, оставляя после себя прах и пепелище.
Угасание
Третий период шизофрении можно определить одним словом: угасание. Симптомы болезни тускнеют, так что отдельные формы шизофрении сливаются в одно неопределенное целое, которое больше всего напоминает простую и гебефреническую формы. Сохраняются несвязанные между собой фрагменты бреда, галлюцинаций, манерности (как остаточные проявления кататонической двигательной экспрессии). Не только картина болезни, но также и психологический профиль больного стираются; последний складывается из отдельных, разрозненных фрагментов. Индивидуальность, которая несмотря на расщепление личности вырисовывается достаточно отчетливо в первой и даже во второй фазах, в третьей утрачивается; один больной похож на другого, их трудно отличить друг от друга; о каждом можно сказать то же самое: «отупевший», «без жизни», «чудаковатый».
