Ольга Власова - Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
4. Социальная практика
Практика антипсихиатрии развивается не только как продолжение ее теории. Уникальность ее в том, что импульс к альтернативной практике вызревает и как событие личной истории, становится неизбежным шагом в жизни каждого из антипсихиатров. Повседневная ситуация психиатрии тех лет приводила обычных врачей к антипсихиатрическим настроениям в клинике.
Исходной точкой практики антипсихиатрии в плане личной истории становится то, что можно назвать ролевым сдвигом. Медицина вообще или психиатрия в частности, несмотря на декларируемый гуманизм, основана на достаточно четкой ролевой стратификации, и это следствие не только ее функции как социальной институции. Врач должен удерживать себя от излишней идентификации с пациентом, оберегая себя от эмоционального выгорания, а также следуя идеалу объективности и незаинтересованности для адекватного оказания медицинской помощи. Бесчувственный врач – горе для пациентов, но врач излишне эмоциональный – плохой профессионал, этот баланс и пытается уже много столетий соблюсти медицина.
Ролевой сдвиг – следствие нарушения этого баланса. Практически все антипсихиатры вспоминают эпизоды из своей жизни, когда они встали на сторону пациентов и так и не смогли вернуться к собственной идентификации как врачей. Лэйнг проводил часы со своим первым пациентом Джоном, а также навсегда запомнил студенческий разбор случая, когда он обманулся в идентификации, приняв врача за пациента. Мошер говорит о внезапном осознании факта собственной смертности и беспомощности, о том, как, будучи молодым врачом, он внезапно понял, что было бы с ним, если бы он оказался в той же больнице, где он тогда работал. Осознание необходимости чего-то другого пришло к ним не от теории, а из собственной жизни и собственного профессионального опыта. Биографии антипсихиатров изобилуют подобными рассказами о когда-то пришедших к ним откровениях.
Опыт ролевого сдвига, опыт сомнения и его рефлексия дали в плане личной истории первоначальный импульс антипсихиатрической теории, а потом и сам опыт, и эта теория вместе стали основой для вызревания социальной практики.
В рамках антипсихиатрии развиваются различные модели социальной теории, а статус и содержание психиатрии описываются исключительно с социально-гуманитарных позиций. Психиатрия перестает пониматься как наука и практика лечения и трактуется исключительно в ее изначальном смысле – как социальная институция и дисциплинарная структура. Отойти от этой неизживаемой сущности и призывает антипсихиатрия, именно эта цель лежит в основе ее социальной практики. Если говорить об эпистемологическом смысле практического поворота антипсихиатрии, то одним словом его можно обозначить как деинституционализацию, смысл которой – очищение психиатрии от ее институционального прошлого. Критика институциональной сущности психиатрии – это исходная точка всех антипсихиатрических проектов.
Это очень неоднородное по характеристикам и целям пространство условно можно разделить на несколько групп, конечно, с той оговоркой, что в этом делении неизбежно возникает ряд натяжек. В практике антипсихиатрии условно просматриваются: 1) антипсихиатрические эксперименты – «Шумная комната» Лэйнга, «Вилла 21» Купера, эксперимент Розенхана и проч.; 2) альтернативные проекты, включая англоамериканские (Кингсли-холл, «Сотерия», «Уиндхос» и др.) и французские («La Borde») терапевтические сообщества-коммуны; 3) проекты реформирования (демократическая психиатрия и деинституционализация в Италии). Разумеется, «Вилла 21» – не только эксперимент, но и коммуна, а Кингсли-холл – не только коммуна, но и проект реформирования. Условно такие группы выделить все же можно, поскольку такое разделение в плане теоретического осмысления дает гораздо больше, чем ограничивает: оно позволяет понять цели, особенности и итоги антипсихиатрической практики.
Антипсихиатрические эксперименты направлены не только на вскрытие недостатков психиатрической системы, эффектов медикализации и стигматизации, но и на демонстрацию эффективности альтернативной коммуникативной или терапевтической модели. «Шумная комната» Лэйнга показывала, что при поддержании благоприятной среды, при нормальных коммуникации и отношении больные поправляются намного быстрее: могут следить за собой, ходить в магазин, убирать помещение, вязать и готовить; таким образом, при сохранении включенности в группу и минимальной социальной адаптации патологизация сходит на нет.
Эксперименты стали продолжением критической социальной теории антипсихиатрии, и основания для них заложила уже экзистенциально-феноменологическая психиатрия. Она показала, что психически больной имеет свой мир, конечно, отличный от мира и опыта большинства, но тем не менее полноценный и целостный. Она провела онтологическую реабилитацию психического заболевания, вписав его в онтологический порядок как один из модусов существования. Одновременно в то время медицина не могла предложить разделяемой всеми гипотезы происхождения психических расстройств. Закономерно возникал вопрос о том, зачем содержать больных в столь жестком режиме, зачем лишать их человеческого статуса.
Во время зарождения психиатрии как санкционированной государством дисциплинарной практики хотя и не было сколь-либо научно обоснованного понимания психического расстройства, но существовало общепринятое представление о социальной опасности безумия и необходимости его изоляции. К середине XX в. психиатрия отошла от правовой концепции психического расстройства, но еще не выработала устойчивой медицинской теории. Одновременно стремительное развитие гуманитарных наук, активно рефлексировавших феномен безумия, привело к его онтологической и антропологической реабилитации. Медицина за гуманитарными науками не поспевала.
Психически больной был реабилитирован в своей человечности еще до антипсихиатрии. Она лишь воспользовалась результатами этой реабилитации и поставила вопрос о правомерности и цели дисциплинарной практики психиатрии. Если больной – такой же человек, как и все, но только с другим модусом существования, зачем изолировать его, зачем держать в таких условиях, зачем относиться к нему как к недочеловеку.
В своих экспериментах антипсихиатрия показала, что психиатрия является во многом еще дисциплинарной, а не медицинской практикой, и что она соответствующим образом относится к психически больному человеку, просто изолируя его, но не прилагая усилий к его лечению и психотерапии. Эти эксперименты также обнаружили, что дисциплинарные феномены, к примеру, стигматизация, в рамках психиатрии часто бывают никак не связаны с реальным состоянием больного (как это было в эксперименте Розенхана). Они мешают выздоровлению больных (как акцентировала это «Шумная комната») и без них прекрасно может обойтись сама психиатрическая больница (как в «Вилле 21»). В общем, все эти многочисленные попытки указали на то, что от многих из этих дисциплинарных феноменов психиатрия может без труда и с пользой для себя и для больного избавиться. Однако были не только позитивные, но и негативные результаты.
Большинство психиатрических экспериментов или искусственно прервали, или их итоги оказались не так уж однозначны. Вспомним, что долгосрочные результаты «Шумной комнаты» Лэйнга, о которых он сам, возможно, не знал, показали, что при отсутствии поддерживающей среды больные возвращаются к прежнему состоянию. «Вилла 21» Купера акцентировала границы, до которых возможны антидисциплинарные институциональные изменения. Вместе с положительными результатами антипсихиатрические эксперименты показали границы, за которые невозможно выйти, не оказывая воздействия на функционирование психиатрии как институции. Пока шла речь о внутрибольничной практике, путем ее гуманизации они могли что-то незначительно изменить, когда же речь зашла об институции, потребовались более сложные и масштабные меры. Так стали развиваться альтернативные антипсихиатрические проекты.
Практические терапевтические проекты антипсихиатрии очень похожи на практику терапевтических сообществ, которая ко времени зарождения антипсихиатрии уже давно и успешно развивалась в англоамериканских странах. Если очистить антипсихиатрические коммуны от теоретических и критических наслоений, их практика почти во всем подобна этим более ранним проектам. То же внимание к личности больного, такое же акцентирование роли группы в процессе выздоровления, те же постоянные групповые встречи и совместные обсуждения, та же практика организации досуга и создания групп по интересам, а еще совместное проживание, свободное перемещение, стирание ролевых различий и многое другое, что было в терапевтических сообществах Максвелла Джонса, в Нортфилде и у их последователей. Было только одно отличие в контингенте – до антипсихиатрии терапевтические сообщества редко работали с психотиками; и одно в теории – за функционированием терапевтических сообществ не стояла такая крайне критическая теория. Эти два момента и обусловили своеобразие антипсихиатрических коммун.
