Станислав Долецкий - Мысли в пути
Ошибочно думать, что хороший хирург и хороший техник — разнозначные понятия. Но если второе возможно без первого, то первое невозможно без второго: настоящий хирург не может быть плохим техником. В детской хирургии овладение оперативной техникой приобретает особое значение. К этому я еще вернусь.
И все-таки, чтобы стать мастером своего дела, не начинают с приобретения технических навыков. Нет, работу ведут параллельно: изучение топографической анатомии, оперативной хирургии, особенностей оперативной техники у детей, составление операционной бригады, планирование вмешательства и др. Но все перечисленное влечет за собой вдумчивый подход, многочасовые упражнения.
Лучшей школой хирурга является неотложная хирургия и амбулаторно-поликлинический прием. Неожиданные задачи, сложные ситуации, моральная ответственность — все это способствует быстрейшему формированию полноценного специалиста. Очень полезны дежурства и работа в поликлинике или травматологическом пункте, выезды в районы и т. п.
В настоящее время, когда многопрофильная интенсивная терапия и выведение из критических состояний осуществляются в отделении реанимации, нельзя себе представить ассистента, который не поработал бы в этом отделении хотя бы с целью знать его возможности, диагностические и лечебные методики и принципиальные установки.
Очень интересны мысли С. С. Юдина о творчестве хирурга, который, готовясь к операции и выполняя ее, должен сочетать в себе качества портного и столяра, архитектора и слесаря, скульптора и художника. Проведение каждой современной операции требует от хирурга качеств незаурядного организатора. В этом отношении крупную реконструктивную операцию можно сравнить с заключительным актом сборки машины, когда результат является следствием усилий большого коллектива. Точность действий каждого из его членов обуславливает качество продукции. Правда, оперирующему хирургу здесь принадлежит своеобразная и индивидуальная роль.
В подготовке к операции, кроме чисто технических задач, большое значение имеет психологическая сторона. Приведу пример, который моим коллегам может показаться весьма субъективным. Хирург при планировании операции, особенно большой или новой, стремится предусмотреть возможные отклонения, опасности, ошибки или упущения. Сам я перед сложной операцией обычно мысленно шаг за шагом прохожу все ее этапы. При этом зачастую мне приходится составлять схему, план вмешательства, делать зарисовки. В процессе такого обдумывания по принципу «что будет, если…» оказывается, что кое-какие мелочи были забыты, некоторые детали недостаточно ясны. Но мне хорошо известно, что в быстром темпе оперативного вмешательства мелочи и детали способны неожиданно перерасти в острую проблему. А размышлять там уже некогда. Известный летчик-испытатель М. Л. Галлай отлично описал свои ощущения в полете, во многом сходные с теми, которые испытывает хирург. Тем более в случаях, когда он выполняет данную операцию впервые.
Такой «мозговой» подход может раздражать отдельных многоопытных специалистов, у которых отточенная техника и укоренившийся автоматизм движений в трудный момент срабатывают на пользу больного. И все-таки я глубоко убежден, что наилучший результат получается тогда, когда хирург стремится сочетать сознательно отработанное техническое мастерство с неустанным обдумыванием всех деталей хорошо подготовленной операции.
Трудно мне передать существо этого процесса обдумывания хода операции, но он значительно сложнее, чем кажется на первый взгляд. Я сказал бы, что это попытка мыслить не фактами, не картинами, а действием, причем наиболее ярко и красочно, а не в обычном черно-белом варианте. Когда в воображении сливаются цвета, запахи и движение, именно тогда хирург в полной мере может себе представить максимум того, что произойдет.
…Молодому врачу свойственно, безотносительно от желания, подражать своему шефу. Чем больше уважение и любовь к нему, тем подражание сильнее. Этот психологический фактор имеет немаловажное значение в стадии ученичества, а затем и в формировании школы. Недаром по «почерку» и поведению хирурга можно узнать, чей он питомец. Это явление скрывает в себе положительную и отрицательную стороны.
Положительная — в заимствовании высокого мастерства. Отрицательная — в ограниченности этого мастерства одним индивидуумом, шефом. Следовательно, молодой специалист должен использовать опыт многих и разных хирургов, перенимая лучшее. Как хороший хозяин или трудовая пчела, которые все полезное несут в дом, он свои счастливые находки и наблюдения отдает клинике. Здесь годится все: организация работы и детали техники, применение современной аппаратуры и способ стерилизации перчаток. Трудно себе представить ведущего хирурга, если только он не страдает самовлюбленностью или глубоким склерозом, который с благодарностью не воспримет любое новое для него, но полезное для дела предложение.
Понятно, что подражательство и заимствование не есть этап в жизни хирурга; это способность на протяжении всей своей жизни выбирать лучшее и отбрасывать укоренившиеся, милые сердцу, но недостаточно эффективные приемы и привычки. Именно таким образом создается собственный стиль работы. Индивидуальные черты характера накладывают отпечаток на планирование операции, на расстановку бригады, на каждое движение, на темп и смену ритмов, на использование тех или иных инструментов и многое другое. Рождение собственной манеры оперировать свидетельствует о наступлении зрелости хирурга.
Что же все-таки основное в хирургическом мастерстве? Наблюдая в свое время операции С. С. Юдина, я не мог понять, в чем их необычайное эстетическое влияние и профессионализм. Лишь позднее, когда кончилась война и С. С. Юдин после долгого перерыва вернулся в Москву, я вновь на одной из операций подумал об этом, и ответ пришел сразу, в очень конкретной форме: совершенная операция — когда хирург не делает ничего лишнего, а только абсолютно необходимое. Если не ошибаюсь, А. П. Чехову принадлежит определение изящного как отсутствие всего лишнего. Скорее всего, этому может соответствовать современный термин — лаконизм. Вот конечная задача, которая решается упорным трудом и постоянным обдумыванием того, что предстоит выполнить.
Руки хирурга
Прошло то далекое время, когда опытные психологи или проницательные детективы вроде Шерлока Холмса могли определить род занятий человека по мелким, но убедительным штрихам. Ни в одежде, ни в поведении сегодня зачастую не найдешь примет профессии. Разве что в отдельных случаях те или иные предметы верхнего платья, манера себя держать и интонации голоса нет-нет да и выдадут своего хозяина. Впрочем, как правило, он этого не скрывает…
Наверное, именно поэтому художник, рисуя портрет хирурга, ищет дополнительных аксессуаров: соответствующей медицинской обстановки, белого халата, шапочки. Но более всего его интересуют руки. Он старается именно в руках, том главном рабочем аппарате, который и проделывает чудеса исцеления, найти выразительный материал для воспроизведения на полотне. Увы, далеко не все, даже крупные хирурги обладали внешне «выразительными» руками. Громадные и маленькие, широкие и узкие, красивые и уродливые — их объединяла сила и гибкость пальцев, которые обычно сразу и не примечаются. Для этого нужно побывать на операции. Их чистота. Короткие, всегда аккуратно подстриженные ногти. Впрочем, мой учитель Николай Наумович Теребинский каждые три-четыре дня обрезал ногти с помощью очень острого скальпеля. Он считал, что ножницы разминают края, а скальпель создает идеальный торец ногтя. Такую руку легче привести в состояние стерильности.
Позднее, когда мне довелось накопить наблюдения за оперативными приемами хирургов, которым я ассистировал на операции, определились и их индивидуальные качества, и то, что их в конечном счете роднило.
У Н. Н. Теребинского была сильная, длинная кисть с утолщенными, как обычно у пожилых людей, суставами пальцев. Движения его были поразительно будничны и неэффектны. Работал он быстро, но не суетливо. Одним широким разрезом рассекал кожу, подлежащую клетчатку и сухожильное растяжение (апоневроз) живота, не повреждая брюшины. Нас, молодых хирургов, поражала точность расчета давления на скальпель, позволявшая проникать на заданную глубину в пределах долей миллиметра. Чувство ткани у него было совершенным, где бы он ни работал — на мягких тканях или костях. Пилой и долотом он владел, как профессионал. Н. Н. Теребинский рассказывал, что, полюбив лодочные прогулки, построил своими руками от киля до грот-мачты большую парусную яхту. Лишь паруса были в муках сшиты Надеждой Евгеньевной, его женой…
Во время войны в Москву приехал Андрей Гаврилович Савиных. Во II Таганской больнице он оперировал больного с раком нижней трети пищевода и входа в желудок. Операцию он выполнял через брюшную полость с помощью инструментов, сконструированных им самим и вызвавших наше изумление. Эти длинные инструменты служили как бы продолжением его ловких и красивых рук. Точность швов, накладываемых с помощью длиннющего иглодержателя, была безукоризненной. Делал он все медленно, но каждый завязанный им узел был абсолютно надежен.
