Виталий Епифанов - Атлас профессионального массажа
Исследования соединительной ткани
Изменения в интерстициальной соединительной ткани определяются в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции, и не причиняют пациенту боли. При пальпации ткань «шуршит» перед перемещающимися по коже пальцами, как папиросная бумага, или ощущается, как шероховатость.
При хронических заболеваниях и функциональных нарушениях между подкожным слоем и фасцией выявляются видимые и осязаемые плоские и лентообразные втяжения, которые обозначают как глубокорасположенные или прилежащие к фасциям соединительнотканные участки. Они пальпируются прежде всего на спине и изменяют ее рельеф. При наличии соединительнотканных участков могут иметь место функциональные нарушения (Кордес Й. К. и соавт.)
Рис. 1. Определение подвижности кожной складки (тест складки Киблера)
Соединительнотканные зоны, прилежащие к фасции, определяют посредством плоскостного смещения кожи или методом кожной складки. Плоскостное смещение кожи осуществляют вблизи фасции всегда на двух симметричных местах, без давления и без режущего ощущения. Для того чтобы выявить различия между сторонами, необходимо проводить исследование двумя руками. Смещение кожи осуществляют под прямым углом по направлению к краю кости. Исследование начинают от крестца, далее — крестцово-подвздошные суставы, гребень подвздошной кости, нижнереберная дуга, спина, межлопаточная область. При этом пальпируют все зоны, представленные на рис. 1. При методе кожной складки большим и остальными пальцами кисти образуют кожную складку и слегка оттягивают ее.
Осмотр и исследования надкостницы
Изменения надкостницы могут вызываться механическими причинами (например резкое сокращение мышцы). Рефлекторно они наступают через висцеровисцеральные или висцерокутанные проводящие пути. Различают точку давления на надкостнице, отечность и вдавление.
Точка давления на надкостнице, отечность, пупкообразное вдавление. Массажист подушечками двух пальцев проводит сильное раздражение находящейся непосредственно под кожей кости (например, большеберцовой, крестцовой). Пациент реагирует на это сильной болью (при патологии опорно-двигательного аппарата). Таким же приемом выявляют отечность и пупкообразные вдавления.
Осмотр позы и положения конечностей пациента
Важно отметить позу пациента и положение конечностей. Различают три основных положения конечности: активное, пассивное, вынужденное. Вначале рекомендуется определять грубые изменения, нарушающие поражение (строение) всей конечности, затем переходить к осмотру пораженной области (сустав, сегмент) и заканчивать осмотр изучением изменений выше-и нижележащих отделов, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.
К числу так называемых грубых нарушений относят: патологические установки в суставах, изменения оси конечности, нарушение взаимного расположения суставных концов.
Методически правильное исследование суставов позволяет наиболее быстро и легко получить необходимые данные. Чаще начинают осмотр суставов с верхней конечности, переходят на тазовый пояс и позвоночник и заканчивают суставами нижней конечности. Затем проводят сравнение пораженных суставов со здоровыми. Осмотр дополняется пальпацией с одновременным определением степени подвижности сустава.
Скрининг-осмотр является компромиссом между требованиями проводить исследование быстро и тщательно. Для подтверждения заболевания сустава выбирают и подробно исследуют то движение, которое поражается первым и в максимальной степени. Если оно оказывается нормальным, то другие движения в этом суставе можно не рассматривать.
Скрининговое исследование включает в основном исследование в покое и при выполнении определенных движений. Пальпация и нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых суставов завершают обследование пациента.
Клиническое исследование суставов
Здоровый сустав нормально выглядит. С возрастом его структуры изменяются, а мышечная масса уменьшается, и это необязательно указывает на какую-либо патологию. В покое здоровый сустав принимает нормальное (среднефизиологическое) положение:
• легко и безболезненно перемещается в пределах всего объема движений
• допускаются болезненные движения (активные, с дозированной нагрузкой, с отягощением и др.).
Исследование суставов нижних конечностей
• Походка пациента (нормальная) оценивается по:
✓ плавным движениям руки, связанным с движением противоположной ноги;
✓ симметричным движениям таза;
✓ сгибанию в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанию в этом суставе при отталкивании носком;
✓ разгибанию коленного сустава при постановке пятки, сгибанию при переносе;
✓ нормальной постановке пятки, пронации стопы в среднем положении, приподниманию пятки перед отталкиванием, тыльному сгибанию голеностопного сустава при переносе;
✓ возможности плавного поворота.
• При осмотре следует обратить внимание на:
✓ гипотрофию и асимметрию мышц, особенно четырехглавых;
✓ деформацию (особенно вальгусную, варусную) коленных суставов;
✓ деформацию (особенно в плюснефаланговых суставах) переднего отдела стопы и нарушение ее сводов (плоскостопие).
• В положении пациента лежа на кушетке необходимо:
✓ определить крепитацию во время сгибания коленного/тазобедренного суставов;
✓ выполнить внутреннюю ротацию бедра согнутой в коленном суставе ноги;
✓ сжать с боков плюснефаланговые суставы;
✓ исследовать подошвенную поверхность стоп.
Исследование суставов верхних конечностей
• Исследование суставов в покое:
✓ исследование кожных покровов области пораженного сустава;
✓ выявление припухлости в области сустава (бурсит, синовит, узелки и др.);
✓ определение деформаций (вальгусная, варусная, задний подвывих и др.);
✓ оценка положения конечности.
• Исследование сустава при движении:
✓ активное движение по основным осям; 9 движение с дозированным сопротивлением; 9 активное движение с отягощением; 9 появление крепитации, болезненности при движении; 9 гипермобильность сустава.
Исследование позвоночного столба
• При исследовании в положении пациента стоя определяют: 9 конфигурацию и подвижность грудной клетки;
✓ физиологические изгибы позвоночника (рис. 2); 9 деформацию позвоночника (сколиотическая установка, нарушение осанки, наклон таза (асимметрия тазового пояса), состояние кожных покровов.
Рис. 2. Конфигурация позвоночника в сагиттальной плоскости (схема): I — шейный лордоз; II — грудной кифоз; III — поясничный лордоз; IV— крестцовый кифоз; а — атлант; б — тело VI шейного позвонка; в — тело IХ грудного позвонка; г — пояснично-крестцовое сочленение
• При исследовании идущего пациента выявляют:
— ограничения, связанные с дискомфортом или болевыми ощущениями в области пораженных отделов позвоночника или таза;
— затруднение передвижения, связанное с деформацией нижних конечностей.
• Исследование объема движений в различных отделах позвоночника.
Пациенту в положении стоя предлагают выполнить сгибание, разгибание, наклоны в сторону и ротацию в шейном и поясничном отделах позвоночника.
• Исследование в положении пациента лежа на спине:
— поднятие прямых ног попеременно (выявление болевых ощущений);
— поднятие обеих выпрямленных ног одновременно (выявление болевых ощущений).
Исследование объема движений в суставах
Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью обследуемому предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания в суставах. При этом необходимо отметить: а) чрезмерное разгибание («гипермобильность») суставов, особенно коленного и локтевого; б) уменьшение объема движения, связанное с индивидуальными анатомическими особенностями, повышением тонуса мышц или последствиями травмы (заболевания) сустава; в) «разболтанность» (нестабильность) сустава, сопровождающуюся частыми подвывихами и вывихами.
Объем движения в суставе — важный показатель при определении функциональной способности конечности. Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения — активный и пассивный (табл. 1).
