Марина Дрангой - Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов
Обзор книги Марина Дрангой - Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов
Дрангой Марина Геннадиевна
Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов
ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Течение родов и предродового периода может осложняться различными состояниями, приводящими к различным последствиям в ближайший и отдаленный послеродовый периоды.
В первую очередь следует отметить нарушения в прелиминарный период (предродовый), что проявляется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями в низу живота и в области крестца, которые беспокоят женщину более 6 ч. До 6 ч возникновение такого рода болей определяется как нормальные предродовые боли, что в большинстве случаев предшествует развитию нормального родового акта. Боли могут временно прекратиться, затем возвращаются вновь. Без своевременного оказания необходимой помощи такое состояние может продолжаться до 24–48 ч и больше, что сильно изматывает женщину перед родами и ухудшает их дальнейшее течение. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной женщины, расстраивает суточный режим сна и бодрствования (так как спать при таких болях женщины, как правило, не могут), сильно утомляет женщину. В этой ситуации также и страдает плод, нарушаются процессы обмена кислорода и других питательных веществ между матерью и плодом. Продолжающиеся не координированные и нерегулярные сокращения матки не приводят к структурным изменениям шейки матки, свидетельствующим о готовности организма к родам или о начале родовой деятельности: шейка, как правило, остается неподготовленной к родам – «незрелой». Заподозрить патологический прелиминарный период в первую очередь позволяют жалобы женщины, а также ее осмотр вагинально. При произведении последнего определяются повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента, а также все признаки незрелости шейки матки к родам и повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Данное состояние иногда возможно купировать применением лекарственных препаратов: обезболивающих, успокаивающих и расслабляющих мускулатуру средств. Благоприятный эффект от применения данного рода препаратов заключается либо в спонтанном начале регулярной родовой деятельности, либо в создании готовности организма к родам. Неэффективность лечения в сочетании с отягощающими акушерскими факторами (крупным плодом, тяжелым состоянием плода и т. д.), заболеваниями со стороны внутренних органов матери служит показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения.
Помимо описанного патологического процесса в предродовый период, причинами осложнений в послеродовый период могут быть нарушения непосредственно родовой деятельности.
Во время родов выделяют 4 аномалии родовой деятельности:
1) первичная слабость родовой деятельности;
2) вторичная слабость родовой деятельности;
3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;
4) дискоординированная родовая деятельность.
Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. В конечном итоге роды являются логическим завершением многоступенчатых процессов в организме матери и плода. Все эти процессы обусловлены сложными гормональными, гуморальными и нейрогенными взаимоотношениями, которые и обеспечивают в последующем течение родового акта. Совокупность всех этих взаимоотношений и перестройку организма беременной в связи с этим и называют доминантой родов, что на настоящий момент считается основным моментом, определяющим нормальное течение родового акта. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода-плаценты, приводят к отклонению от нормального течения родов, что в первую очередь проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Причины, приводящие к таким нарушениям, многообразны, однако, ведущими из них являются нарушения в биохимических процессах в самой матке, что в конечном итоге и приводит к нарушениям ее сократительной деятельности в родах, и, как следствия, различного рода, осложнениям в послеродовом периоде.
Не последняя роль в течении родового акта и возможных последующих осложнениях после родов принадлежит плоду. От плода к матери при достаточной зрелости плода поступают различного рода сигналы, что ведет к подготовке материнского организма к родам. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.
Существует большое количество факторов, обусловливающих возникновение аномалий:
1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);
2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм половых органов, возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);
3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания центральной нервной системы, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;
4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия – отсутствие головного мозга и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);
5) внешнее воздействие (необоснованное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).
Первичная слабость родовой деятельности
Одна из наиболее частых причин, приводящих к осложнениям в родах и послеродовом периоде, возникает у женщин преимущественно при первых родах. Частота данной патологии составляет 8–9 %. Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 и даже 18 ч («затяжные роды»), при средней продолжительности родов у первородящих – 11–12 ч, у повторнородящих – 7–8 ч. При таких родах отмечаются редкие, слабые, непродолжительные, малопродуктивные схватки с самого начала родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не нарастают, либо происходят очень медленно. Такой характер схваток приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части по родовому каналу. В конечном итоге течения такого родового акта наступает физическое и психическое утомление роженицы, снижается приспосабливаемость организма плода к родовому стрессу. Первичная слабость родовой деятельности часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может при длительном затянувшемся процессе родового акта привести к инфицированию плода и половых путей, а также утяжеляет состояние плода вплоть до тяжелых исходов. Осложнения после родов с такой патологией заключаются в первую очередь в более медленном восстановлении матки до нормальных размеров, нередко после таких родов развиваются эндометрит и другие инфекционные процессы.
Данная патология требует как можно более быстрого лечения. Изначально терапия направлена на усиление и регулярность родовой деятельности, во многих случаях помогает медикаментозная терапия. При выраженном утомлении женщины используется медикаментозный сон для восстановления сил роженицы. Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта при успешном ее действии и заканчивается через 30–40 мин после рождения последа.
В свою очередь слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, служит показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Вторичная слабость родовой деятельности
По сравнению с первичной слабостью встречается значительно реже, примерно в 2 % случаев. Характерным для этой патологии будет являться ослабление родовой деятельности в конце родового акта (период изгнания, как правило). Причины возникновение вторичной родовой слабости зачастую те же, что и первичной слабости родовой деятельности. Однако причиной вторичной слабости может послужить препятствие продвижения плода (несоответствие размеров плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). К тому же нередкой причиной данного состояния является неадекватное применение лекарственных препаратов в родах. Предпосылками к развитию такого рода нарушений будут также недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших женщин, грыжи белой линии живота, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, травмы позвоночника), ожирение. Это объясняется возможным в связи с этим нарушением развития потуг. Характерным для данного рода патологии является ослабление силы схваток, урежение и укорочение их, удлинение интервалов между схватками. Женщина отмечает выраженное утомление.
