Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
Многообразие анестезирующих средств и методов их применения позволяет осуществлять различные по времени и тяжести операции. Хирургам стали доступны такие области, которые раньше были совершенно недосягаемы.
НЕВИДИМЫЕ ВРАГИ
С глубокой древности врачи пытались бороться еще с одной опасностью — нагноением ран. Для этого Гиппократ применял квасцы, медь и ее соли. Позднее с той же целью использовали уксус, раскаленное железо, затем скипидар, бальзамические вещества и др.
В истории военно–полевой хирургии уже с XVI века основное внимание привлекало лечение огнестрельных ран. Они залечивались тяжелее, чем нанесенные холодным оружием, и нередко осложнялись развитием гнойной инфекции. Огнестрельные раны считались отравленными, и хирурги стремились уничтожить действие проникшего в организм яда. Поэтому сначала их очищали механически, затем прижигали раскаленным железом или кипящим маслом, расплавленной смолой, различными едкими веществами. Прижигания повторяли во время перевязок.
Переворот во взглядах на обработку и лечение огнестрельных ран связан с именем А. Паре. Однажды у него не хватило кипящего масла для прижигания, и он вынужден был часть раненых оставить без обработки. Каково же было его удивление, когда оказалось, что у раненых, которых лечили «по всем правилам искусства», заживление протекало медленнее, чем у тех, которым не делали прижигания. «С тех пор я решил, — писал А. Паре, — никогда не подвергать прижиганию бедных солдат, раненных огнестрельными снарядами»[7]. Так было положено начало новому направлению в хирургии: для лечения огнестрельных ран стали применять орошение чистой водой, алкоголем, присыпание хиной, алоэ, купоросом и проч.
Многие врачи связывали развитие осложнений огнестрельных ран с отрицательным воздействием воздуха. «Все древние и современные хирурги согласны между собою в утверждении, — писал один из них, — что воздух враг ран». Особенно плохой славой пользовался воздух лечебных учреждений. Не случайно врачи высказывали мнение, что госпитальный воздух неизбежно превращает всякую рану в смертельную.
В связи с частыми войнами в XIX веке хирурги по–прежнему уделяли большое внимание лечению травм. Оказывая помощь раненым на поле боя или в тыловых госпиталях, они научились делать операции быстро, анатомически грамотно, особенно на конечностях при их огнестрельных повреждениях. Огромное число операций производили такие великолепные мастера, как Н. И. Пирогов, Ф. И. Иноземцев, Н. В. Склифосовский и др. Однако заживление операционных ран протекало чрезвычайно тяжело, давая большой процент смертности. Даже у Н. И. Пирогова послеоперационная смертность была исключительно высока. Например, больные, попавшие в госпиталь для излечивания небольшой доброкачественной опухоли мягких тканей головы, нередко погибали на 2–3‑й день от заражения крови. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации — удаления конечностей — достигала 86 процентов. Ампутация голени переносилась легче, но и после нее умирало 70 процентов.
Н. И. Пирогов, принимавший участие в Крымской Бойне, приходил в ужас от числа раненых, погибавших от осложнений. Можно смело утверждать, говорил он, что большая часть умирает не столько от самих повреждений и операций, сколько от госпитальных «зараз». Н. И. Пирогов считал, что нагноение в ране является следствием внедрения в них «миазм», и пророчески утверждал, что «тщательное изучение их даст другое направление хирургии». Для борьбы с «миазмами» в ране он применял различные антисептические вещества — йодную настойку, растворы хлорной воды, азотнокислое серебро.
В 1841 году, заняв должность главного врача хирургического отделения 2‑го Военно–сухопутного госпиталя в Петербурге, Н. И. Пирогов учредил там изоляционное отделение для больных с гнойными заболеваниями. В дальнейшем советовал всем начинающим врачам, чтобы они непременно «учреждали с самого начала отделения для зараженных госпитальными миазмами»[8], а также не оставляли зараженных вместе со свежеранеными и оперированными. Он настойчиво рекомендовал врачам «пиемического и гангренозного» отделений обращать особое внимание на чистоту своего платья и рук. Размышляя о пропитанных гноем повязках, он восклицал: «Какова должна быть под микроскопом эта корпия (перевязочный материал. — В. К.)? Сколько в ней яиц, грибков и разных спор! Как легко она делается сама средством к перенесению зараз»[9].
Антисептический метод.
Употребляя в данном случае слова «яйца», «грибки», «споры» и обобщающий их термин «миазмы», Н. И. Пирогов связывал их с заразным началом, способным «заражать, развиваться и возобновляться». Термина «микроб» тогда еще не существовало. Н. И. Пирогов исчерпывающе описал различного рода осложнения ран (вплоть до дифтерии и развития столбняка) и создал их классификацию.
Таким образом, он очень близко подошел к открытию подлинных возбудителей гнойных осложнений, и если не ему принадлежит честь этого открытия и создания антисептического метода — химического способа обеззараживания, то это отнюдь не умаляет того, что именно он еще до открытий Л. Пастера и Дж. Листера эмпирически пришел к выводу об инфекционной природе гнойных осложнений и практически предвосхитил листеровскую систему лечения ран. Его опубликованные труды и высказывания могли быть учтены и приняты во внимание Дж. Листером, создавшим учение об антисептике.
Разгадка истинной причины развития гнойных осложнений, их связь с влиянием воздуха и явилась существом открытия Дж. Листера (1867). Но он показал, что не воздух сам по себе отрицательно влияет на раны, а присутствующие в нем низшие организмы. Их–то и надо уничтожать антисептическими растворами. Так впервые была выявлена сущность процесса заживления ран, открыты свойства гнилостных бактерий и положено начало успешной борьбе с ними.
На основе идей Л. Пастера о гниении и брожении Дж. Листер доказал, что «не может быть гниения без присутствия зародышей, которые миллиардами кишат в воздухе», и разработал теоретически обоснованные мероприятия по борьбе с хирургической инфекцией — антисептический метод.
Н. И. Пирогов настойчиво указывал на необходимость оберегать раны не только от воздуха, но и от загрязнения их медицинским персоналом. В этом отношении он пошел дальше Дж. Листера, который вначале придавал главное значение воздушной инфекции ран и не сразу понял многообразие путей их заражения.
Доктор А. С. Таубер, посетивший в Англии клинику Дж. Листера, обратил внимание на грязное состояние палат, запачканное гноем белье: «Больных приносят из палат в операционную и кладут на операционный стол в их носильном белье, укрытыми одеялами, которые редко моются и еще труднее дезинфицируются. Сам Листер во время операции не снимает своего фартука и не засучивает рукавов рубахи, вследствие этого у него на белье остаются кровяные и гнойные пятна, и, тем не менее, Листер в такой далеко не безупречной одежде отправляется после операции в палаты клиники, где исследует вновь прибывших больных»[10]. И далее: «Во время операций, произведенных под парами карболового распылителя, с лица оператора пот градом лился и нередко крупные капли пота попадали в рану оперируемого»[11]. При этом Дж. Листер самым тщательным образом обеззараживал рану или операционное поле. Он так твердо был убежден, что от строгой дезинфекции зависит весь успех лечения, что перевязки ран производил только сам, не доверяя помощникам.
Распространение антисептического метода способствовало открытию большинства болезнетворных бактерий. Во второй половине XIX века обнаруживаются одна за другой бактерии раневой инфекции: возбудители сибирской язвы (1876), стафилококки (1884), палочка столбняка (1885).
В 1920‑х годах, будучи студентом III курса, я своими глазами видел, к каким страшным разрушениям органов и тканей приводили эти враги человека. Возбудителей гнойной инфекции оказалось много, и каждый из них вел себя по–разному. Один вызывал развитие абсцесса или флегмоны, другой — рожистое воспаление, третий — газовую гангрену. Чтобы определить, чем же отличаются эти микробы один от другого, мы наносили материал, взятый из раны, на предметное стекло, делали мазки, высушивали их, прогревали над пламенем горелки, а затем окрашивали метиленовой синькой. Через пять–шесть минут краску смывали и вновь высушивали мазок. Теперь можно было рассматривать предметное стекло с помощью иммерсионной системы под микроскопом. Какая же это была интересная картина! Вот если бы ее мог видеть великий Пирогов! Я уверен, он почувствовал бы себя самым счастливым человеком на земле.
