Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
В 1888 году И. И. Насилов первым в мире разработал экстраплевральные доступы к грудному отделу пищевода и положил начало его хурургии. После успешных гастростомий, производимых при ожогах, оперативные вмешательства на желудке начали быстро распространяться. В начале 80‑х годов зарождается желудочная хирургия. В 1881 году заведующий женским хирургическим отделением Петропавловской больницы в Петербурге М. К. Китаевский первым в России произвел резекцию желудка по поводу рака и подробно описал ее. Талантливый петербургский врач К. В. Экк в 1882 году сообщил о первых успешных случаях резекции привратника. Он же предложил метод операции резекции желудка без соустья с двенадцатиперстной кишкой, этим самым выразил идею метода Бильрот II за 3 года до того, как она была впервые осуществлена в Вене (15/1 1885).
После того как М. К. Китаевский и К. В. Экк опубликовали свои работы о резекции желудка, ее в Московской клинике успешно начал производить Н. В. Склифосовский, способствовавший распространению и популяризации этой новой операции. Из его клиники вышел ряд научных работ о хирургии рака желудка, в которых подробно описана ее техника.
Почти одновременно с резекцией желудка стали делать гастроэнтеростомию — наложение желудочно-кишечного анастомоза (соустья). Эти два различных метода операции при лечении круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет конкурировали друг с другом. Первый в России наложил гастроэнтероанастомоз в 1882 году профессор П. Д. Монастырский у больного, страдавшего Рубцовым сужением выхода желудка после ожога серной кислотой. Вторую гастроэнтеростомию он осуществил в 1885 году по поводу тяжелого рака желудка. После операций больные жили недолго. В этом же году в клинике Н. В. Склифосовского были произведены 2 гастроэнтеростомии: одна — при далеко зашедшем раке желудка, спаявшемся с поперечно–ободочной кишкой, и другая — при рубцовом сужении привратника вследствие ожога серной кислотой. Операции делал ординатор Матвеев. Обе они имели летальный исход: в первом случае смерть наступила на 8‑й день при явлениях перитонита, во втором — на 4‑й, от развившегося коллапса и истощения, вызванного продолжительным голоданием.
Первые неблагоприятные исходы гастроэнтеростомий, выполненных в клиниках Н. Д. Монастырского и Н. В. Склифосовского, объясняются подбором крайне истощенных больных, почти умиравших от голода вследствие непроходимости пищи, и несовершенной хирургической техники операции, осуществлявшейся к тому же в удушливых парах карболовой кислоты, отравлявшей и без того крайне ослабленных больных.
Однако неудачные исходы первых операций на желудке не остановили развития желудочной хирургии. В конце XIX — начале XX века в отечественной печати стали часто появляться сообщения о благоприятных результатах, полученных как при наложении гастроэнтероанастомоза, так и при резекции желудка. Большая заслуга в разработке этих операций и внедрении их в хирургическую практику принадлежит русским ученым: Н. В. Склифосовскому, Н. Д. Монастырскому, Н. М. Волковичу, В. И. Добротворскому, С. И. Спасокукоцкому, Э. Г. Салйщеву, В. И. Разумовскому.
Н. В. Склифосовский не только оказал влияние на развитие желудочной хирургии, но при его деятельном участии зародилась хирургия печени и желчных путей. Он в числе первых стал оперировать на желчном пузыре. Показаниями к операциям Н. В. Склифосовский считал: травматические повреждения, ранения и разрывы желчного пузыря, камни, водянку и нагноение, непроходимость общего желчного протока из–за инородных тел, новообразований, органических сужений и пр. Вряд ли можно что–либо добавить к этому сегодня.
Наиболее целесообразная операция при желчнокаменной болезни, по его мнению, «сечение желчного пузыря» с последующим наложением шва. Эта точка зрения для того времени являлась новой, но позднее «идеальная холецистостомия» — наложение свища — перестала применяться. Н. В. Склифосовский сделал ее лишь в двух случаях. В 1890 году он советовал подходить с осторожностью к иссечению желчного пузыря, выполняющего определенную физиологическую функцию, применял холецистэктомии (удаление) только в исключительных случаях поражения желчных путей, например при раковом новообразовании, а также тяжелых язвенных процессах стенки пузыря со сморщиванием тканей и эмпиемой — гнойным воспалением. Не отвергая необходимости этой операции при камнях, Н. В. Склифосовский, однако, не видел возможностей для широкого ее применения, исходя из того, что желчные камни образуются не в желчном пузыре. Ядро желчного камня приносится из желчных путей, а раз так, то «иссечение желчного пузыря, хотя и возможное анатомически, не находит себе оправдания с физиологической точки зрения».
В этом он оказался не совсем прав. Желчные камни могут образовываться как в желчных протоках, так и в желчном пузыре. Причиной их является инфекция. Работы последнего времени показали, что в центральных частях своих желчные камни содержат пигмент, слои извести и вещества фиброзного характера, то есть продукты воспаления. Эти данные, указывающие на природу образования желчных камней, тогда не были еще известны.
Удаление желчных камней.
Точки зрения Н. В. Склифосовского придерживались в то время и многие хирурги. Даже видный специалист в области хирургии желчных путей С. П. Федоров (1869–1936) в 1903 году говорил: «Удалять принципиально желчный пузырь при воспалительных изменениях его, при каменной болезни — это значит не быть достаточно знакомым с патологией желчных путей». А вот что писал П. А. Герцен в том же, 1903 году: «Нельзя смотреть на желчный пузырь как на ненужный орган, как на шутку природы». Позднее оба они согласились с тем, что измененный желчный пузырь подлежит удалению. Более того, С. П. Федоров экспериментально и клинически обосновал необходимость этого при ряде заболеваний.
Итак, вопрос об удалении желчного пузыря в конце XIX и в самом начале XX века решался большинством хирургов отрицательно. Однако в этот период в России появились работы, убедительно доказывавшие, что холецистостомия — наложение свища — опаснее для жизни больного, нежели удаление желчного пузыря. В 1894 году вышла интересная книга В. Боброва «Операция на желчных путях», где он смело высказывался за холецистэктомию — удаление — при водянке и эмпиеме желчного пузыря. В. Бобров значительно раньше зарубежных ученых правильно определил направление развития хирургии желчных путей.
Следующей операцией при заболевании желчного пузыря и протоков являлось образование соустия между желчным пузырем и кишкой. Ее впервые произвел в России 4 мая 1887 года Н. Д. Монастырский по поводу обтурационной желтухи. Эта операция в дальнейшем стала часто применяться при стойкой непроходимости общего желчного протока.
Н. В. Склифосовский также успешно оперировал на печени при различного рода опухолях, особенно паразитарного происхождения. В 1885 году И. К. Спижарный на заседании хирургического общества в Москве сообщил о случае эхинококка печени, вскрывшегося в бронхе правого легкого, а Н. В. Склифосовский впервые осуществил чресплевральный подход к опухоли с резекцией ребра, чем обеспечил широкое дренирование пузыря после вскрытия.
Оперативные вмешательства на печени, как известно, весьма ограничены, они чаще всего осуществляются при ее ранении, гнойных процессах и эхинококке. Крайне редко приходится оперировать по поводу злокачественного новообразования. Н. В. Склифосовский в своей работе в 1890 году привел случай иссечения опухоли печени с благоприятным исходом и сделал вывод, что область применения операций на печени будет расширяться. Главные затруднения при удалении плотных опухолей печени, по мнению Н. В. Склифосовского, заключаются в том, чтобы остановить кровотечение и предупредить поступление желчи в полость брюшины из резецированных поверхностей органа. Эти затруднения, к сожалению, полностью не устранены и в настоящее время.
Н. В. Склифосовскому принадлежит большая заслуга в разработке техники операций на мочевом пузыре. На II съезде русских врачей в 1887 году он выступил с программным докладом, опубликованным в трудах съезда под названием «Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении». Н. В. Склифосовский подробно осветил существовавшие способы проникновения в мочевой пузырь, дал критическую оценку каждому из них, в том числе и дроблению мочевых камней и выводу их через мочеиспускательный канал. Несмотря на кажущуюся простоту этого метода, применять его могут лишь опытные и искусные хирурги. Чтобы в совершенстве овладеть им, И. В. Буяльский, например, наполнял водой бычий мочевой пузырь, помещал туда мочевые камни и при помощи зонда учился определять их размеры, форму и другие признаки.
