Джессика Сакс - МИКРОБЫ ХОРОШИЕ И ПЛОХИЕ. Наше здоровье и выживание в мире бактерий.
“Возможно, нам удастся разработать устройство, аналогичное кардиостимулятору, которое будет подавлять синтеза ФИО и амфотерина в организме пациента”, — говорит Трейси о возможном применении этого открытия. Другие его коллеги по Институту Файнстайна, в свою очередь, показали, что развитие сепсиса у мышей можно также остановить, стимулируя блуждающий нерв с помощью специальных препаратов или же вводя животным небольшое количество никотина, который клетки принимают за нейромедиатор этого нерва — ацетилхолин. Но до внедрения методов лечения, основанных на этих открытиях, еще очень далеко, учитывая, что биотехнологические компании стали бояться вкладывать деньги в разработку любых антисептических средств. Несмотря на это, иммунологи, в том числе Трейси, очень надеются, что рано или поздно они научатся лечить сепсис. “Не стоит забывать, что еще в начале восьмидесятых, если у животного развивался сепсис, его ничем нельзя было спасти, — отмечает он. — Теперь же у нас есть множество средств, позволяющих лечить таких животных. История показывает, что если по-настоящему разобраться, как спасать животных, рано или поздно это скорее всего позволит спасать и пациентов”.
В более глубоком плане, говорит Трейси, наши новые знания о причинах развития сепсиса помогли найти новые стратегии борьбы с инфекциями. Если раньше единственная стратегия была направлена исключительно на уничтожение микробов, теперь у нас есть методы лечения, корректирующие реакцию организма на их вторжение. “Древние греки были правы, — продолжает он. — В течение двух тысяч лет в основе созданной ими теории медицины лежало представление о равновесии жизненных соков, согласно которому пациент выздоровеет, если в его организме будет равновесие. Все изменилось в XIX веке — с появлением микробной теории болезней”. Микробная теория дала нам много спасительных средств, но открытие того, что иммунная система сама может отравлять наш организм, заставляет нас вновь сосредоточиться на лечении больного, а не болезни.
Пока весь мир ожидает появления универсальных антисептических средств, долю летальных исходов септического шока удалось снизить благодаря применяемым реаниматорами достижениям в области методов поддержания жизни, таких как быстрое внутривенное вливание замещающих жидкостей, более эффективные сосудосуживающие средства и даже жесткий контроль уровня глюкозы в крови. Сегодня уже почти две трети жертв сепсиса выживают, хотя еще четверть века назад доля выживших едва достигала половины. Тревожно то, что этих достижений оказалось недостаточно, чтобы компенсировать рост заболеваемости. По оценкам, полученным недавно в Центрах по контролю и профилактике заболеваний, за период с 1979 по 2000 год заболеваемость сепсисом в США выросла примерно с 164 000 до почти 660 000 случаев в год, или с 83 до 240 случаев на каждые 100 000 американцев. Хуже того, эти оценки роста заболеваемости оказались сильно заниженными, потому что учитывали только пациентов, у которых гемокультуры подтвердили наличие бактерий в крови. Однако, как прекрасно известно врачам-реаниматорам, инфекция, вызвавшая сепсис, нередко так и остается невыявленной.
Исследования Дерека Ангуса из Питсбургского университета показали, что общее число случаев сепсиса в США независимо от результатов анализа гемокультур — в 1999 году уже приближалось к миллиону и росло со скотью больше 6 % в год. “Непрерывный рост эпидемии Целого сепсиса в этой стране должен заставить нас забить тревогу”, — предупреждал Ангус. Отчасти этот рост связан с увеличением среднего возраста населения, потому после восьмидесяти пяти лет риск развития сепсиса сильно возрастает. Но помимо этого, за последние пятьдесят лет изменился и “типичный” человеческий организм.
Инфекции от имплантации
Сегодня в США хирурги имплантируют пациентам десятки миллионов искусственных структур ежегодно — от штифтов в сломанных костях и стендов в сосудах до искусствен- Hbix суставов и сердечных клапанов. И каждый год полтора с лишним миллиона из них вызывают развитие инфекций'’ На заре истории медицинской имплантации хирурги полагали, что достаточно тщательно стерилизовать имплантируемую структуру и прописать пациенту одно- или двухдневный курс антибиотиков в качестве дополнительной страховки. Но в восьмидесятые годы, когда число пациентов, которым имплантировали всевозможные искусственные структуры, еще не достигло отметки в один миллион, стало ясно, что наш кровоток далеко не так стерилен, как мы привыкли считать.
Теперь мы знаем: бактерии, обитающие у нас на коже к слизистых оболочках, регулярно попадают во внутренние уголки нашего тела, причем не только через открытые раны, но и через вездесущие прыщи, воспаления десен и микротравмы, постоянно вызываемые твердой пищей при ее прохождении через пищеварительный тракт. Этого не боятся здоровые живые ткани, которые могут быстро призывать на помощь иммунный ответ. Но сталь, оргстекло, медицинский текстиль и тому подобное предоставляют бактериям гостеприимные убежища, где те могут на какое-то время задержаться, иногда — завести семью, а еще лучше — построить себе хитроумные цитадели, называемые биопленками.
Оказывается, большинство бактерий, когда у них есть такая возможность, стараются не плавать в среде поодиночке, как это бывает в пробирках, где ученые содержат их в виде монокультур. В природе они сразу образуют разнообразные сообщества, распределяя между собой различные функции — от производства еды и утилизации мусора до гражданской обороны. Формирующиеся при этом биопленки обладают природной устойчивостью к антибиотикам — отчасти благодаря своей способности отгораживаться от окружающей среды, а отчасти благодаря тому, что они могут себе позволить держать некоторых членов сообщества в состоянии спячки, и на них не действуют антибиотики, мишенями которых служат механизмы роста или жизнедеятельности.
Налет, образующийся на зубах, если их не чистить, — тоже биопленка, и именно поэтому антибактериальные ополаскиватели для рта никогда не заменят механического очищения зубов от налета. Когда биопленка образуется на внутреннем имплантате, единственным выходом часто оказывается его хирургическое удаление. По этой причине ежегодно приходится проводить десятки тысяч открытых операций на сердце и операций по удалению искусственных суставов, в последнем случае — неизбежно задевая и травмируя окружающие кости и мышцы14. Но все это относится только к очевидным инфекциям, которые вызывают повышение температуры, боль и недомогание. Многие если не все имплантаты рано или поздно заселяются крытыми биопленками. Подавляющее большинство этих больших бактериальных сообществ не вызывают никаких неприятностей, потому что склонны оставаться в состоянии спячки, не причиняя прямого вреда и обычно избегая обнажения иммунной системой. Опасность возникает тогда, когда иммунной системе все же удается их учуять. Тогда она называется перед выбором: либо терпеть их присутствие, либо позволить им стать чем-то вроде мучительной занозы, взывающей хронические воспаления или даже септическую катастрофу.
Теперь, когда ряды носителей имплантатов насчитывают уже десятки миллионов человек, медикам пришлось реагировать на растущую угрозу таких инфекций, хотя их реакция не всегда была благоразумной. Например, когда стало ясно, что на имплантатах часто поселяются представители микрофлоры ротовой полости, многие стоматологи стали прописывать ударный курс антибиотиков даже перед регулярным удалением зубного камня всякому пациенту, у которого был хоть один штифт в костях. Дальнейшие исследования показали, что это не особенно помогло снизить риск заражения имплантатов, но часто приводило к другим неприятностям, таким как связанные с антибиотиками поносы и колиты. Результаты других исследований указывают на то, что антибиотики даже способствуют образованию бактериями биопленок — в порядке защитной реакции на химическую атаку.
Но что, если сделать так, чтобы имплантаты сами выделяли антибиотики? Разве это не превратит их поверхности в запретную территорию для микробов? Сотрудники некоторых биотехнологических компаний преследуют именно эту сомнительную цель. Другие ученые предостерегают: этот подход только кажется разумным, а на самом деле опасен. Они указывают на урок, который следует извлечь из истории с имплантацией во время хирургических операций гранул с антибиотиками, которые должны были предотвращать развитие послеоперационных инфекций. Хирурги уже много лет как убедились, что такие гранулы нужно удалять не позже, чем через несколько недель (или делать их саморазлагающимися). В противном случае сами эти гранулы покрываются налетом из устойчивых к антибиотикам бактерий. Как и предсказывали те, кто против этого предостерегал, первый антибиотический имплантат — искусственный сердечный клапан марки Silzone — не понижал, а только повышал риск развития инфекции, когда его вживляли пациентам. Дальнейшие испытания показали: противомикробное покрытие этого устройства действительно даже способствовало прикреплению к нему бактерий.
