Валерий Астапов - Тревожность у детей
На этом занятии добавляются два основных компонента. Первый – это идентификация ситуации тревоги с уровнем интенсивности 90. Во время занятий эта ситуация чередуется с ситуацией тревоги с уровнем интенсивности 60, которая использовалась на занятиях 2 и 3. Иногда приходится разрабатывать новую ситуацию с уровнем тревоги 60, если прежняя ситуация теряет свою способность к активации тревоги. К тому же во время данного занятия возрастает ответственность пациента по восстановлению самоконтроля после активации тревоги. Теперь не терапевт прерывает ситуацию тревоги и дает инструкцию к началу релаксации, а сам пациент решает, когда необходимо прервать ситуацию тревоги и несет ответственность за воспроизведение ситуации релаксации, за контроль над расслаблением группы мышц с помощью сигнала (глубокого дыхания). Для ввода указанных изменений меняется система подачи сигналов. Теперь пациент получает следующую инструкцию: «Поднимите руку, когда Вы вновь испытываете тревогу, и держите ее поднятой все время, пока присутствует чувство тревоги. Когда Вы будете готовы, прервите ситуацию тревоги и начните релаксацию. При достижении комфортного состояния релаксации опустите руку».
Домашнее задание включает самоконтроль, осуществляемый с помощью журналов наблюдений. Кроме того, пациент получает инструкцию регулярно проверять ранние предупредительные сигналы наступающего состояния тревоги и при возникновении тревоги применять навыки релаксации. С этой целью применяется временной и ситуационный контроль. При временном контроле пациент проверяет сигналы наступления тревоги утром, в полдень, во второй половине дня и вечером. Для пациентов, страдающих головными болями, связанными с напряжением, проверки проводятся каждые 2 часа с целью купировать нарастание мышечного напряжения в самом начале. При ситуационном контроле пациент проверяет свой уровень тревоги перед началом любой деятельности, связанной для него с активацией тревоги. Например, при подготовке к экзамену или в приемной у стоматолога. Контроль стресса при помощи релаксации применяется всегда. Когда возникает ощущение нарастания тревоги. Попытки управления тревогой записываются в журнал контроля.
Занятие 4-е повторяет общую схему занятий после формирования ситуаций тревоги с уровнем интенсивности 90 и после того, как пациент становится в состоянии самостоятельно проводить релаксацию. Терапевт дает ему инструкцию переключиться на ситуацию тревоги с уровнем интенсивности 90 и обратить внимание на когнитивные, эмоциональные и поведенческие сигналы активации тревоги. После того как пациент сигнализирует об активации тревоги, он самостоятельно отключает сцену тревоги и воспроизводит ситуацию релаксации. Затем эта схема повторяется с активацией ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60, а затем 90. Так, продолжается до конца занятия. Как и ранее, занятие заканчивается кратким собеседованием и домашним заданием. Домашнее задание включает самонаблюдение за признаками тревоги, записи успешного контроля тревоги в дневнике наблюдений, а также временной и ситуационный контроль.
Занятие 5На данном занятии контроль терапевта снижается до минимума, а пациент самостоятельно проводит самоконтроль. В начале занятия он проводит релаксацию и подает терапевту сигнал о достижении состояния релаксации. Хотя переключение на ситуацию тревоги проводится под контролем терапевта, все последующие формы тренинга, начиная с указанного момента, осуществляются пациентом самостоятельно. Так, он самостоятельно визуализирует ситуацию тревоги для переживания активации тревоги, и, находясь в состоянии активации тревоги, пациент проводит релаксационный контроль. При достижении состояния релаксации он завершает визуализацию состояния тревоги, подает сигнал о ее завершении и продолжает проводить релаксацию до тех пор, пока терапевт не подаст сигнал об активации новой ситуации тревоги. Как и ранее, ситуации тревоги с уровнями интенсивности 60 и 90 чередуются. Сигналы рукой подаются также как и ранее: поднятием руки при активации тревоги и опусканием руки при воспроизведении релаксации. Интервал между сигналами обеспечивает контроль успешности навыков пациента по контролю тревоги. Домашнее задание совпадает с домашним заданием после занятия 4.
В целом занятие 5 также повторяет схему, которая была сформирована после того, как пациент самостоятельно стал переживать релаксацию. Терапевт теперь дает ему инструкцию переключаться на ситуацию активации тревоги и сигнализировать наступление состояния тревоги. Когда он переживает активацию тревоги и сигнализирует об этом, он старается воспроизвести релаксацию, сигнализируя об этом, удерживая в сознании ситуацию тревоги. При этом он дает сигнал о воспроизведении релаксации. Затем пациент прерывает ситуацию тревоги. Цикл возобновляется с активацией тревоги уровня 60. Ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60 и 90 чередуются таким образом до конца занятия. Домашнее задание по контролю всех видов тревоги и стресса повторяет домашнее задание занятия 4.
Занятия 6—8Тематика занятия 5 повторяется вплоть до достижения полного самоконтроля, который обычно достигается между 6-м и 8-м занятием. При необходимости могут быть сформированы новые ситуации тревоги. Завершение занятий может осуществляться терапевтом следующим образом: «Мы достигли уровня, когда можно провести небольшую проверку и подвести итог достижениям». Затем терапевт находит жизненную ситуацию, в которой пациент может проверить свою способность управлять тревогой. С помощью подобной проверки он может получить информацию о своих успехах. Пациент обретает уверенность в себе и может принять самостоятельное решение завершить курс терапии, не полагаясь на утверждение терапевта, что определенный прогресс достигнут. При работе с пациентами такой подход обеспечивает более уверенное завершение курса терапии по сравнению со случаями, когда терапевт просто объявляет им, что курс терапии завершен. Когда окончание курса определяется терапевтом, пациент не всегда чувствует себя готовым к завершению занятий. Если же пациент и терапевт договариваются о проведении тестирования, то при положительных результатах пациент самостоятельно убеждается в своей готовности к завершению занятий.
Процедуры групповой АМТ-терапии
Основные техники АМТ также подходят для групповой терапии и могут проводиться в группах от 6 до 8 человек. При этом в технику предполагается внести некоторые изменения.
Во-первых, увеличивается время занятий. Занятия организуются таким образом, чтобы самый слабый пациент сумел получить необходимые навыки. Например, если он не сумел приобрести навык достижения релаксации, переход ко второму занятию теряет всякий смысл.
Поскольку сцены релаксации должны быть созданы для всех клиентов, это совершенно естественно увеличивает время каждого занятия. В целом продолжительность первого занятия увеличивается до 75 минут. Для обеспечения формирования навыка релаксации у всех участников группы первое занятие можно повторить.
Правило удлинения времени и повторы занятий при необходимости также распространяются на все последующие занятия техники АМТ. Следовательно, на занятие, посвященное формированию ситуации тревоги уровня интенсивности 60, также должно быть отведено 75 минут (занятие 2 по индивидуальной технике АМТ). То же относится к формированию ситуации тревоги с уровнем интенсивности 90 (занятие 4 по индивидуальной технике АМТ).
Занятия для стандартной группы в 6–8 человек могут быть организованы следующим образом:
Занятие 1 – объяснение, идентификация сцены релаксации и тренинг релаксации.
Занятие 2 – повторение занятия 1.
Занятие 3 – идентификация ситуации тревоги (уровень интенсивности 60), инструкция по релаксации, а также инструкция по активации тревоги с последующим контролем релаксации даются терапевтом.
Занятие 4 – самостоятельная релаксация, инициируемая пациентами, активация тревоги с последующим релаксационным контролем – внимание к ранним сигналам тревоги.
Занятие 5 – повторение занятия 4.
Занятие 6 – идентификация ситуации тревоги (уровень интенсивности 90), самостоятельная релаксация, осуществляемая пациентами, ситуация активации тревоги, самостоятельно прекращаемая ими, и самостоятельная инициация контроля релаксации: чередование сцен активации тревоги с уровнями 60 и 90.
Занятие 7 – повторение занятия 6.
Занятие 8 до завершения курса – самостоятельная релаксация, активация тревоги с последующей самостоятельно инициированной пациентом релаксацией при сохранении в сознании ситуации тревоги; чередование ситуаций тревоги с уровнем интенсивности 60 и 90.
Ситуации релаксации и тревоги записываются. В технике индивидуальной терапии АМТ при инициации ситуаций тревоги и релаксации терапевт описывает детали окружающей обстановки и детали, стимулирующие активацию тревоги. В связи с тем что у каждого пациента в группе детали ситуации тревоги отличаются, устная инструкция для группы становится невозможной. Вместо этого с каждым пациентом проводится индивидуальное собеседование с целью определения индивидуальных особенностей ситуации тревоги. Затем предлагается записать сформированную ситуацию тревоги на карточке. В данном случае, когда терапевт дает пациентам инструкцию переключиться на ситуацию тревоги, каждый из них понимает, что инструкция относится к ситуации тревоги, записанной на его индивидуальной карточке.
