Коллектив авторов - Основы биоэтики
Этап обследования больного в связи с подозрением на наличие злокачественной опухоли является очень важным, так как в результате у врача формируется модель психической сферы больного.
Деонтологический подход к больным, подлежащим специальному лечению. Важнейшая задача, которая стоит перед врачом на этом этапе – направить больного в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может быть построена по такому же принципу, что и при подозрении на наличие у больного злокачественной опухоли, но в дополнение к этому следует остановиться на возможности специального противоопухолевого лечения. Говорить об этом как о бесспорном факте нецелесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято специалистом после дополнительного обследования. Гуманный афоризм «врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим» в онкологии иногда становится психологически опасным. На практике встречаются случаи, когда врач в силу недостаточной подготовки или случайно приобретенного отрицательного личного опыта негативно относится к тому или иному виду специального лечения злокачественной опухоли. Нельзя, чтобы эта отрицательная установка на специальное лечение вольно или невольно индуцировалась больному.
Больные порой отказываются от лечения. Причины отказа от лечения обосновываются по-разному, однако среди них можно выделить наиболее типичные.
1. Страх перед предстоящим лечением. Врачу крайне важно знать причину страха. У некоторых больных боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими или перенесенными заболеваниями. Игнорировать такие опасения нельзя. Преодоление негативной реакции больного может занять значительное время и при этом время для возможного радиального лечения будет упущено. Лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначить седативную терапию. Больному следует разъяснить, что в специализированном стационаре перед решением вопроса об операции ему проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность оперативного вмешательства. Больные часто отказываются от калечащих операций с удалением конечности, молочной железы и др. Их пугает последующее неполноценное существование. Такие переживания создают крайне сложную деонтологическую обстановку для врача. Хирург, стараясь не раскрывать истинного характера заболевания, должен убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. Наряду с этим следует максимально смягчить тревогу больного по поводу дальнейшего существования, а также насколько возможно выполнить пластику, протезирование во время или после оперативного вмешательства по поводу злокачественной опухоли, физическую и психологическую реабилитацию в послеоперационном периоде. Порой пациента удается убедить в необходимости сохранения жизни и здоровья для блага семьи, в других случаях решающим оказывается объяснение характера возможной выполняемой работы после проведения оперативного вмешательства, или разъяснение, каким путем можно скрыть от окружающих имеющийся дефект.
2. Неверие больного в возможность излечения. Такое состояние чаще бывает у людей, узнавших о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь неизлечимой. Это мнение основывается на случайных наблюдениях. Подобные больные, как правило, находятся в подавленном состоянии. С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная беседа, имеющая большое психотерапевтическое значение, в процессе которой нужно убедить больного, что окончательный диагноз будет установлен только после морфологического исследования препарата и если будет обнаружена злокачественная опухоль, то она, безусловно, окажется в ранней стадии, когда она может быть радикально излечена. В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению процесса и тогда возможность излечения крайне сомнительна.
3. Представление о возможности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми средствами. Вылечить злокачественную опухоль народными средствами нельзя. Об этом свидетельствует научные исследования и многолетний опыт лечения злокачественных опухолей. Мощным и неконтролируемым каналом распространения идей альтернативной медицины является Интернет.
Нередко наблюдаются конфликты между лечащим врачом и пациентом, когда пациент убежден в том, что существует «чудодейственное» средство альтернативной медицины, и это становилось преградой к согласию на научно обоснованное лечение, которое к тому же имеет серьезные побочные действия.
4. Реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в необходимость лечения. Таким больным нужно разъяснить серьезность положения, подчеркнув, что заболевание будет прогрессировать, и объяснить, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. В данном случае нужно следовать указанию Н. Н. Петрова (1945) о том, что «… диагноз «рак» следует сообщать больному не в виде достоверности, а в виде серьезного предположения и только в том случае, если все же не удается побудить его подвергнуться необходимому лечению». В такой ситуации следует привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.
Деонтологический подход к больным, уже проходившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей. В процессе лечения таким больным становится известен истинный диагноз. После выписки из стационара у них нередко наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от злокачественной опухоли не излечивает от страха перед ней. Повышенная мнительность ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак прогрессирования опухолевого процесса. Подкожные липомы и фибромы, плотные послеоперационные рубцы, кожные высыпания, даже случайно прощупанный мечевидный отросток грудины трактуются как рецидив заболевания. К предъявляемым больными жалобам нужно относиться очень серьезно. Следует произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить истинного прогрессирования опухолевого процесса. Подавленное состояние после лечения может привести к появлению синдрома самоизоляции, который проявляется потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими. Иногда синдром самоизоляции бывает настолько сильным, что приводит больного к суицидальным попыткам. Поэтому крайне важно выяснить, есть ли у больного близкие родственники, друзья, которые могут ему помочь после проведенного лечения, это способно победить серьезного спутника болезни – одиночество. Перед специалистом стоит задача добиться, чтобы депрессия уступила место синдрому вытеснения болезни, т. е. чтобы излеченный либо отвергал диагноз злокачественной опухоли, либо перестал придавать ему значение. В этом отношении большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач должен обсудить с родственниками оптимальную линию поведения в отношениях с онкологическим больным. Они не должны чрезмерно опекать его, но и не упрекать больного в мнительности при наличии жалоб. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного. Следует своевременно и адекватно решить вопрос о трудоустройстве больного. Обычно пациенты после излечения от злокачественной опухоли в течение некоторого времени нетрудоспособны. Продолжительность нетрудоспособности зависит от характера проведенного лечения и состояния больного. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотворное влияние, убеждая больного в полном излечении.
Деонтологический подход к больным с запущенными формами злокачественных опухолей. Принципиальной установкой является положение о том, что инкурабельных онкологических больных не существует. Неэтичный термин «инкурабельный больной» должен быть полностью исключен из врачебного обихода. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи широкого профиля по месту жительства больного. План лечения должен быть рекомендован либо согласован с онкологом. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в стационар по месту жительства. С деонтологических позиций больных с запущенными формами рака можно разделить на следующие категории, требующие различного подхода:
