Элвин Рот - Кому что достанется – и почему. Книга о рынках, которые работают без денег
С аналогичными искушениями сталкиваются и фондовые брокеры; вот почему в большинстве стран сегодня установлены законы и отраслевые нормы и правила, запрещающие брокерским фирмам держать в тайне «легкие» сделки. Чрезвычайно заманчиво сократить расходы и заработать дополнительную прибыль, приобретая ценные бумаги непосредственно у продавцов, установивших низкие цены, и сразу же продавая их покупателям, предлагающим высокие цены. Эта практика, как правило, выгодна для брокерских компаний, но вовсе не для их клиентов и, уж конечно, не для рынка в целом, который в результате, скорее всего, обслуживает намного меньше участников, чем мог бы, если бы на фондовой бирже были зарегистрированы все сделки, благодаря чему рынок был бы достаточно плотным.
Таким образом, когда центры трансплантации придерживают для себя доноров и реципиентов, для которых легко подобрать пары, и проводят такие пересадки у себя, резко сокращается количество человек, которых можно было бы сопоставить в масштабах всей страны, ведь намного проще найти подходящего донора для сложно сопоставимых пар, если выбор проводится не исключительно среди таких же пар. Я изучал эту проблему вместе с Итаи Ашлаги, профессором Массачусетского технологического института, и мы пришли к выводу, что ее можно устранить, если внести относительно незначительные изменения в существующую практику: в частности, следует расширить подход к отчетности таким образом, чтобы можно было находить и отслеживать больницы, инициирующие цепочки обмена с привлечением нецелевых доноров. Подумайте об этом как о своего рода программе, подобной тем, которые устраивают авиакомпании для часто летающих пассажиров[13]: можно следить за тем, сколько пар, для которых легко подобрать соответствия, зарегистрировала каждая больница в координационном центре. Затем, когда обнаруживается связь между двумя сложносовместимыми парами, которые должны быть включены в обмен, цепочка разрывается в пользу той пары, в которую входит пациент из больницы, зарегистрировавшей и легкосовместимые пары. В таком случае мы открыто признаем, что больницы ведут стратегические игры и конкурируют друг с другом, что, собственно говоря, известно каждому, но многие врачи и администраторы больниц упрямо отказываются признавать.
Между тем проблема придерживания «удобных» пар пациент-донор, скорее всего, только усугубится, а значит, важность длинных цепочек неодновременного обмена только повышается[14]. Ведь если больницы скрывают от всех легкосовместимые пары, то остальные зарегистрированные в программе вряд ли получат шанс принять участие в простых обменах с одной-двумя другими парами, потому что, когда в обмене участвуют только те, для кого трудно подобрать соответствие, замкнуть такой цикл, то есть подобрать двойное или тройное совпадение потребностей, будет очень сложно[15].
Как нам сыграться
Проблемы, которые пока не дают системе обмена донорскими почками заработать в полную силу, не следует считать такими уж неожиданными. В конце концов, дизайн касается не только понимания рынка и его оптимальной организации. Весьма существенную роль тут играет политика. Поверьте, я вовсе не считаю слово «политика» ругательным, но в такой многомиллиардной индустрии, как лечение болезней почек, задействованы мощные институциональные и профессиональные интересы, а политики обычно реагируют на новые технологические и организационные возможности слишком медленно и осторожно. И наиболее заметно это проявляется в пока не слишком удачных попытках организовать обмен донорскими органами на общенациональном уровне.
Программы NEPKE Фрэнка Дельмонико и Alliance for Paired Donation Майкла Риза повысили плотность рынка благодаря объединению в единый банк данных пар пациент-донор из десятков больниц и клиник страны. Позже к этой группе избранных присоединилась National Kidney Registry Гарета Хила. Однако названным трем программам редко удается обмениваться данными о своих пациентах, чтобы организовать цепочку трансплантаций с участием других сетей. А многие больницы отказываются от участия в таких проектах. Так что пока этот рынок далеко не такой плотный, каким мог бы быть. Следовательно, используются не все доступные донорские органы.
С самого начала было ясно, что наилучший способ повысить плотность рынка можно посредством организации обмена почками на уровне всей страны. Однако на пути к этой цели сразу же встали две проблемы: техническая и политико-организационная.
Решить политические и организационные проблемы оказалось значительно труднее, чем компьютерные, а между тем для хорошего дизайна рынка это очень важно. Медицинским учреждениям сегодня крайне сложно координировать свои действия из-за конкуренции. Вот почему и APD, и NKR так трудно расширить свой охват до общенационального масштаба, хотя, надо признать, обе программы добились в этом направлении немалых успехов.
Фактически общенациональная организация, с помощью которой разные центры трансплантации обмениваются информацией о наличии органов умерших доноров, уже существует – это Объединенная сеть по распределению донорских органов (United Network for Organ Sharing – UNOS). Фрэнк Дельмонико, избранный в 2004 году президентом этой организации, обнаружил, что персонал сети не желает брать на себя дополнительную ответственность и заниматься обменом донорскими почками.
В 2010 году UNOS инициировала общенациональную экспериментальную программу с участием своего информационно-координационного центра. И сегодня эти усилия привели всего к нескольким трансплантациям, хотя уже есть признаки того, что ситуация меняется к лучшему. Например, UNOS весьма успешно борется со многими заинтересованными группами, мешающими ей оперативно работать и быстро внедрять передовые методики, разработанные другими сетями обмена донорскими почками. При отсутствии эффективного организованного обмена в общенациональном масштабе координационные центры вроде APD и NKR могут и впредь расширяться и объединять свои усилия. Но одной только UNOS уже очень повезло: в конце 2011 года NEPKE была закрыта в результате слияния с общенациональной программой, и ее менеджер Рутэнн Лейшман пришла работать в UNOS. До прихода Рутэнн летом 2011 года организация провела всего две трансплантации. После прихода этого замечательного менеджера за довольно короткое время было проведено еще пятнадцать пересадок. Хотя UNOS предстоит пройти еще очень долгий путь, она вполне успешно движется вперед, уверенно расширяясь по территории США[16].
Независимо от того, создадим ли мы общенациональную систему обмена донорскими почками или на этом рынке будет работать нескольких крупных сетей, придется немало потрудиться, чтобы система приобретала все более широкий охват. И в первую очередь необходимо сделать так, чтобы федеральное правительство и страховщики нашли способ возмещения расходов, связанных с обменом донорскими органами[17]. Надо сказать, в США сегодня сложилась странная ситуация: Medicare{3} и частные страховые компании готовы оплачивать дорогостоящий и менее эффективный, чем пересадка почки, диализ, но не финансируют в полном объеме усилия по организации обмена донорскими органами. И больницам порой приходится полагаться на частных пилотов, которые добровольно и бесплатно перевозят донорский материал в нужное место, вроде моего коллеги Джерри Грина, с которым я познакомил вас в главе 1.
Я с огромным нетерпением жду того светлого дня, когда заболевания почек останутся в прошлом и необходимость пересадки этих органов полностью исчезнет. Но пока этого не произошло, мне бы очень хотелось, чтобы как можно больше пациентов получили нужные им трансплантаты. Меня нередко разочаровывал наш довольно медленный прогресс в этом направлении, но я никогда не предполагал, что мы сможем добиться столь мощного прорыва за короткое время.
В 2014 году, на момент написания этих строк, обмен почками стал обычным делом в области трансплантологии в США, и эта практика уверенно внедряется во всем мире. По мере накопления опыта мы получаем новые подтверждения того, что потенциально длинные разновременные цепочки обмена чрезвычайно нужны людям, страдающим неизлечимыми заболеваниями почек, особенно тем, кому трудно подобрать донорский орган. Уже сегодня благодаря этому подходу были проведены тысячи трансплантаций[18], которые в противном случае никогда бы не состоялись. В последние годы большинство пересадок осуществляется именно через цепочки обмена.
Конечно, рынок обмена донорскими органами весьма существенно отличается от рынков, которые мы обсуждали в главе 2. Но я постарался донести до вас идею, что его дизайн нацелен на то, чтобы сделать рынок более плотным, не страдающим перенасыщенностью, безопасным для участников, простым и эффективным. В нашем примере для повышения плотности рынка необходимо создать как можно более масштабные и всеобъемлющие базы данных пар пациент-донор. Чтобы справиться с перенасыщенностью, первым делом следует обеспечить возможность резервировать на одно и то же время достаточное количество операционных; и сегодня все зависит от того, научимся ли мы эффективно и правильно составлять цепочки обмена. А для безопасности и простоты нужно создать такие условия, чтобы больницы без опасения регистрировали в общем банке данных все свои пары пациент-донор, в результате чего органы для пересадки будет получать максимальное количество больных.
