Элвин Рот - Кому что достанется – и почему. Книга о рынках, которые работают без денег
Благодаря активной поддержке Фрэнка о нашем новом алгоритме вскоре узнали во всей стране. Именно на этой базе в 2004 году была построена система по обмену почками в Новой Англии NEPKE (New England Program for Kidney Exchange), которая началась с организации четырнадцати центров трансплантации почек в этом регионе, где подбирали соответствия для несовместимых пар донор-пациент. Однако первые обмены NEPKE осуществила лишь год спустя, ведь для создания баз данных необходимо было получить согласие от всех участвовавших в программе пациентов и доноров. Кроме того, NEPKE требовалось нанять персонал, в том числе руководителя клинической программы, которой стала Рутэнн Лейшман, медсестра со степенью магистра в области общественного здравоохранения. Именно Рутэнн отвечает за скрупулезную координацию всех деталей обмена почками – сложнейшая, честно говоря, задача.
Мы с Тайфуном и Утку были счастливы видеть, что использование нашего программного обеспечения дает очень неплохие результаты в NEPKE, а идеи, лежащие в его основе, принимаются и работают и в других местах. Но нас сильно разочаровывало то, что никто из участников системы не выходил за рамки двустороннего обмена. Мы знали, что если больницы решатся на более масштабный обмен, больше пациентов получат необходимые им для жизни донорские органы, ведь некоторые больные, которые не подошли ни для одного двустороннего обмена, вполне могли бы найти себе донора при участии в обмене нескольких пар. И с точки зрения логистики, с нашей точки зрения, это было вполне возможно, потому что несколько трехсторонних и даже четырехсторонних обменов уже состоялось, и весьма успешно.
В 2005 году мы написали работу[9], в которой показали, какого огромного прогресса можно достичь, если центры трансплантологии станут регулярно проводить обмены не только между двумя, но и между тремя парами пациент-донор. (Сколько именно дополнительных пересадок можно провести благодаря двух– и трехсторонним обменам вместо обычных двусторонних, зависит от размера банка данных пациентов и количества сопоставимых пар в нем.) И снова нам на руку работала разница во временных поясах, хотя на этот раз Утку вернулся в Турцию, а Тайфун, наоборот, приехал Гарвард в качестве научного сотрудника. Результатом нашей работы стал способ организации обмена, ограничивавший число участников тремя-четырьмя парами, который получил широкое распространение, потому что на этот раз нам удалось убедить коллег из NEPKE. В течение следующего года NEPKE и другие сети включили в свои рабочие процедуры более масштабные обмены.
Должно быть, пока мой рассказ звучит абстрактно, поэтому расскажу об одном реальном трехстороннем обмене[10], чтобы дать вам более четкое представление о его практическом смысле и реальной значимости. В этом обмене участвовали три пары пациент-донор; все это были супружеские пары из Новой Англии. Один из доноров сам был нефрологом – специалистом по заболеваниям почек. Звали его Энди Леви, он работал в Медицинском центре Тафтса и был женат на Роберте Фальке, которая работала онкологом.
В семье Фальке несколько членов страдали от того же недуга, что и Роберта, – поликистоза почек. Эта болезнь убила отца Роберты в возрасте пятидесяти четырех лет; ею страдали двое из ее четырех двоюродных братьев и сестер, а также взрослый сын Фальке и Леви. Еще один двоюродный брат Роберты уже пожертвовал одну из своих почек одной из ее сестер. Несколько друзей вызвались отдать орган Роберте, но все они оказались несовместимыми. Сам Леви тоже был вполне здоров, чтобы пожертвовать почку жене, но и его орган ей не подходил.
Безуспешными были поиски трансплантата у еще двух семейных пар, Питера и Сьюзен Шайбе из Мерримака, и Хай Нгуена и Ву Йенг из Ревира. Диабет, который часто становится причиной почечной недостаточности, разрушал почки Питера Шрайбе и Хай Нгуена. Их жены готовы были стать донорами мужей, но их органы не подходили. Специалисты NEPKE осуществили подбор паросочетаний и выявили, что почка Энди Леви подходит Питеру Шайбе, почка Сьюзен Шайбе – Хай Нгуену, а почка Ву Йенг – Роберте Фальке. Тройная трансплантация состоялась 15 декабря 2009 года.
Роберте и Энди операцию делали в Медицинском центре Тафтса. На Леви оказал огромное впечатление опыт пребывания пациентом в больнице, в которой он проработал более тридцати лет. «Я знал большинство людей, которые за мной ухаживали, – вспоминает он. – С ними я бок о бок трудился большую часть своей профессиональной жизни. Это потрясающе!» Еще один приятный сюрприз ждал его через четыре недели, когда он вернулся к работе. «Мои пациенты были в восторге, – рассказывает Энди. – Они в один голос твердили, что гордятся тем, что я сделал».
К этому времени наши идеи начали привлекать внимание все большего числа хирургов. Майкл Риз в то время тесно сотрудничал со Стивом Вудлом, ветераном трансплантологии из Университета Цинциннати, который в 2003 году, после того как его печень разрушил рак, сам пережил пересадку. Эти двое использовали для подбора совместимых пар специальное программное обеспечение, первую версию которого написал в свое время отец Майка. Они попросили нас с Тайфуном и Утку адаптировать наши алгоритмы поиска паросочетаний для их системы, чтобы они могли находить максимальное количество соответствий для обмена органами с учетом всех используемых ими критериев.
В январе следующего года Стив попросил меня выступить с докладом на конференции трансплантологов в Медицинском колледже Университета Цинциннати и рассказать об обмене почками. На утро того же дня был запланирован двусторонний обмен почками, который стал возможным благодаря нашей компьютерной программе, и Стив пригласил меня до выступления присутствовать на операции. Один ряд операций проводился в его больнице, другой – в больнице Майка в Толедо.
В то утро Стив усадил меня в свой внедорожник, и мы поехали в Университет Цинциннати. По прибытии в медицинский центр мы переоделись в одежду для хирургических операций. В двух смежных операционных уже вовсю шла подготовка. То же самое происходило и в Толедо. Время от времени Стив брал мобильный телефон и проверял, как там идут дела. Последний звонок подтвердил, что все четыре донора и реципиента находятся под наркозом, начальные разрезы сделаны. Все было готово; проблем с анестезией не возникло. Начался забор донорских органов.
Операция, за которой довелось наблюдать мне, называется лапароскопическая нефрэктомия с ручной ассистенцией. После такого вмешательства донор восстанавливается намного быстрее, чем после обычной операции, во время которой почка удаляется через разрез большего размера. В нашем случае хирург работал с двумя совсем небольшими разрезами. В один он вставил камеру и лампу, проецирующую изображение на экран, благодаря чему мог видеть все, что делает, а мы могли наблюдать за происходящим. Во второй разрез хирург вставил режущий инструмент, напоминавший с виду крошечные ножницы, приделанные к концу вязальной спицы. На экране были видны не только инструменты и внутренние органы пациента, но и рука в медицинской перчатке ассистента хирурга, вставленная в брюшину через второй, больший разрез. Двое врачей работали как единая команда с помощью, казалось бы, бестелесной руки, чутко реагировавшей на все команды и в нужные моменты натягивавшей ткани, чтобы их было легче резать и прижигать. В какой-то миг почка появилась в руке второго хирурга, словно кролик, вытащенный из шляпы фокусника, и была немедленно отправлена в стальной резервуар со льдом.
Резервуар тут же отнесли в соседнюю операционную, где орган уже ждал реципиент. Перед пересадкой почку требуется подготовить. На изображении этого органа в учебнике анатомии хорошо видно, что кровь поступает в почку через почечную артерию, а выходит через почечную вену. Но в действительности от большой центральной вены отходит множество мелких, которые тоже нужно найти и пресечь. Стив и его коллега – ветеран в хирургии Рино Мунда – работали на редкость слаженно: они быстро находили и перерезали мелкие кровеносные сосуды. Ловкость, с которой они действовали, заставила меня вспомнить об опытном рыбаке, готовящем приманку для форели.
Признаться, в тот день я не стал завтракать, опасаясь, что из-за вида и запаха крови и разрезанной плоти меня может стошнить. Но эта предосторожность оказалась лишней. Я был слишком потрясен увиденным и не чувствовал тошноты. А вот Стив и Рино ощущали себя настолько спокойными и свободными, что успевали по ходу дела еще и пояснять мне свои действия. Почечная вена напоминает влажную папиросную бумагу; мне было трудно представить себе, что такую ткань вообще можно сшивать. Но Стив и Рино делали это с привычной легкостью. Они держали свои иглы с помощью инструментов, похожих на гигантские пинцеты, которыми орудовали так, словно это было продолжение их рук. Опытные врачи позволили молодому хирургу сделать всего один стежок на артерии (которая, к слову сказать, намного крепче и, следовательно, шить ее проще, чем вену), и его неловкие движения ясно показали мне, что для достижения такого уровня мастерства требуется многолетняя практика.
