Лев Кругляк - Рак желудка и кишечника: надежда есть
Прежде чем перейти к описанию диагностических возможностей при конкретных опухолях органов пищеварения, давайте вкратце дадим им характеристику.
Основным методом распознавания опухолей пищевода, желудка, толстой кишки является рентгенографическое обследование . Современная рентгенология широко применяет томографическое (послойное) исследование и с контрастированием органа. Среди методов, позволяющих получать изображения различных участков человеческого тела, особая роль отводится компьютерной томографии (КТ). Преимуществами КТ являются возможность получить за короткое время большое число поперечных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и последующей лучевой терапии. Ограничением метода КТ при исследованиях внутренних органов является отсутствие возможности получать изображения от больших участков в продольных и фронтальных проекциях. Этот недостаток можно преодолеть, используя в ходе исследования специальные контрастные вещества. Однако не потеряло своего значения обычное рентгенологическое исследование с препаратами бария. С помощью современных аппаратов можно не только выявить изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, но и уточнить некоторые физиологические процессы внутренних органов.
Одним из самых высокоинформативных методов исследования, применяемых для диагностики опухолей органов брюшной полости (особенно печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы) и забрюшинного пространства (почек, надпочечников), а также малого таза (мочевого пузыря, матки и ее придатков, предстательной железы), щитовидной железы, мягких тканей туловища и прочих органов, является ультразвуковая томография – УЗИ, сонография. Во время такого исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли. В последнее время с развитием современной аппаратуры широкое распространение получила допплеросонография – УЗИ-исследование с использованием эффекта Допплера. При этом стало возможным наблюдать направление и скорость кровотока в сосудах органа или патологического образования, что дает дополнительно ценную информацию о его строении. Поскольку ультразвуковая томография сочетает в себе высокую информативность с простотой и безопасностью исследования, она широко используется как обязательный метод исследования при подозрении на рак практически любых локализаций для исключения наличия метастазов во внутренние органы, и в первую очередь печень.
Благодаря достижениям современной электроники и оптики решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций – желудка, пищевода, толстой и прямой кишок – приобрел эндоскопический метод . Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, а при подозрении – взять кусочек ткани для гистологического исследования или удалить небольшую опухоль.
Лабораторные исследования всегда играют существенную роль в диагностическом процессе. Нашей группе пациентов необходимо сделать анализы крови, мочи и кала. Известно, что наличие скрытой крови в моче и кале может быть важным симптомом злокачественной опухоли. По анализу крови можно определить нарастающую анемию, что в совокупности с другими факторами способствует установлению диагноза.
Биохимические методы исследования также дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Так, при раке поджелудочной железы находят увеличение амилазы (25 %), при раке печени – увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Важное практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеи-на при раке печени, карциноэмбрионального антигена – при раке толстой кишки.
Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии.
Есть и другой аспект проблемы, который связан с ранним распознаванием метастазов. Наличие даже минимальной опухоли после проведенного лечения и микрометастазов, которые не были выявлены рутинными методами, существенно ограничивают перспективу выживаемости. Развитие иммуноцитохимических и молекулярно-биологических технологий сделало возможной идентификацию единичных изолированных опухолевых клеток в лимфатических узлах, серозных жидкостях организма, периферической крови и костном мозге. В частности, удается выявить одну опухолевую клетку среди 1 млн кроветворных клеток костного мозга. Современная диагностика опухолей наряду с классическими морфологическими методами предусматривает применение иммуноцитохимических и молекулярно-генетических методов.
Существует три группы маркеров опухолевого роста, которые связаны с белками, РНК и ДНК. Белок-ассоциированные маркеры могут определяться в обычных пробах крови рутинными биохимическими и иммунохимическими методами. Среди таких маркеров следует упомянуть простатоспецифический антиген (ПСА) при раке предстательной железы, СА 125 при раке яичника, раковоэмбриональный антиген (РЭА) при карциномах органов пищеварительного тракта и некоторые другие. Выявление этих белков важно для определения прогноза заболевания и контроля лечения, раннего обнаружения метастазов и рецидивов опухоли. Однако их применение ограничено, так как они недостаточно специфичны для какой-либо одной опухоли или типа опухолей, а их присутствие в крови часто указывает на уже распространенный процесс. Использование маркеров, ассоциированных с РНК, основано на наличии мутаций в генетическом материале клеток опухолей.
ДНК – идеальный материал для молекулярной диагностики, так как она весьма стабильна и ее изменения могут быть использованы для диагностики рака прямой кишки.
Несмотря на возможности, связанные с использованием перечисленных маркеров опухолевого роста, пока еще не существует абсолютно надежных методов ранней (досимптомной) диагностики опухолей. В преобладающем большинстве случаев врачам-онкологам приходится иметь дело с уже развившимися опухолями. И основными задачами являются морфологическое подтверждение диагноза, установление гистоструктуры и гистогенеза опухоли, определение степени ее злокачественности, выявление метастатического поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов, других органов, дифференциальная диагностика с различными патологическими процессами. Решая эти вопросы, используют материал, полученный при биопсии опухолей и лимфатических узлов, клетки крови, пунктаты костного мозга, экссудаты из серозных полостей, а также смывы и соскобы, сделанные во время оперативного вмешательства.
В диагностике злокачественных заболеваний органов пищеварительной системы активно применяют биопсию – иссечение или отщипывание кусочка опухоли или ткани с подозрением на опухоль. Полученный при этом материал передается в патологоанатомическое отделение и используется для срочного гистологического исследования или же погружается в фиксирующую жидкость, если направляется для биопсии через некоторое время.
Основой диагностики злокачественных опухолей по материалам биопсий является изучение окрашенных обычными методами гистологических и цитологических препаратов. В то же время применение специальной терапии диктует необходимость уточнять гистогенез опухолей, особенно низкодифференцированных, как можно раньше выявлять регионарные и отдаленные метастазы. Однако на основе исследования с использованием рутинных гистологических методов не всегда удается установить природу новообразования, уровень дифференцировки составляющих его клеток; бывает очень трудно обнаружить раковые клетки в лимфатических узлах и костном мозге, экссудатах из серозных полостей на ранних этапах метастазирования. Эти сложности удается преодолеть с помощью методов молекулярной биологии, иммуногисто– и иммуноцитохимии, которые базируются на достижениях биотехнологии и данных о молекулярных особенностях опухолевых клеток. С этой целью стали применять иммуногистохимические методы с использованием моноклональных антител (МКАТ) к так называемым опухолеассоциированным антигенам.
Пока еще нет точных тестов для определения стадии заболевания до начала лечения. Отсутствуют также достоверные критерии для выявления пациентов, у которых риск развития метастазов после хирургического вмешательства остается высоким. В то же время установление распространенности опухолевого процесса до появления его клинических признаков имеет очень большое значение для правильного выбора тактики лечения.
