С. Трофимов (ред.) - Болезни кишечника
Для целей диагностики проводят микробиологическое исследование и микроскопию фекалий в темном поле зрения. Диарея путешественников проявляется через 2–3 дня после начала поездки. У, 80 % больных частота стула составляет 3–5 раз в сутки, у 20 % — б и более раз. В 50–60 % случаев возникают лихорадка и боли в животе, кровь в испражнениях отмечается только у 10 % больных. Длительность болезни не превышает 4–5 дней. Алгоритм ведения таких больных: в тех случаях, когда у больного диареей имеются «симптомы тревоги» — температура свыше 38,5 «С, фекалии с примесью крови, тяжелая рвота, симптомы обезвоживания, — больному назначают бактериологическое исследование кала, определение токсина (если диарея возникла на фоне приема антибиотиков), ректороманоскопию и специфическую терапию, в зависимости от выявленных изменений. При отсутствии таких симптомов терапия включает симптоматические средства, при отсутствии улучшения в течение 48 ч необходимо обследование.
Гастроэнтерит — один из наиболее частых вариантов течения острой инфекционной диареи. Сложность дифференциальной диагностики данного варианта течения заболевания заключается в том, что он в ряде случаев развивается при состояниях, не связанных с инфекцией — острый аппендицит. Из группы острой инфекционной диареи наиболее часто гастроэнтерический вариант развивается при пищевых токсикоинфекциях (ПТИ), бактериальных ОИД с секреторным механизмом развития диарейного синдрома, вирусных гастроэнтеритах, криптоспоридиозе и гиардиозе (лямблиозе).
Этиологическая и клинике-эпидемическая характеристика пищевых токсикоинфекций.
— Bacillus cereus — диарейный токсин. Инкубационный период — 10–16 ч; симптомы — спастические боли в животе, тошнота, водянистая диарея, купируется самостоятельно; длительность болезни — 24–48 ч; связь с продуктами — мясо, тушеное мясо, подливки к блюдам, соусы; лечение — патогенетическое, антибактериальные средства.
— Bacillus cereus. Инкубационный период составляет 1—6 ч; симптомы — внезапное начало с тошноты и рвоты, возможно развитие диареи; длительность болезни 24 ч; при нарушении правил хранения приготовленных продуктов (мясо, рис); лечение патогенетическое, антибактериальная терапия не показана. Это фактически два разных заболевания, вызываемые одним и тем же возбудителем.
— Clostridium perfringens toxin. Инкубационный период составляет 8—16 ч; симптомы — спастические боли в животе, тошнота, водянистая диарея, лихорадка не характерна; длительность болезни 24–48 ч; связь с продуктами — мясо, домашняя птица, соусы, сушеные продукты и полуфабрикаты; лечение — антибактериальная терапия не показана.
— Энтеротоксигенные Е. cole. Инкубационный период составляет 1–3 дня; симптомы — водянистая диарея, боли в животе, возможна рвота; длительность болезни 3–7 дней; терапия — патогенетическая терапия, антибактериальная терапия в тяжелых случаях.
— Staphylococcus aureus (продуцирующий энтеротоксин); ипкубационый период составляет 1–6 ч, начало внезапное с выраженной тошнотой и рвотой, спастическими болями в животе, диарея и лихорадка не типичны; длительность заболевания 24–48 ч, возникает при нарушении правил хранения приготовленных продуктов (мясо, картофель, салаты, яйца, торты, кондитерские изделия с кремом); лечение — патогенетическая терапия, антибактериальная терапия показана в тяжелых случаях.
— Salmonella spp. Инкубационный период составляет 1 — 3 дня, проявляется лихорадкой, рвотой, диареей, спастическими болями в животе, зависит от варианта течения; длительность болезни 4–7 и более дней, связь с продуктами — зараженные яйца и мясо домашней птицы, непастеризованное молоко, сок, сыр, сырые овощи; патогенетическая терапия, антибактериальная терапия показана при тяжелом течении.
У пищевых токсикоинфекций самый короткий инкубационный период, за счет поступления в организм не только возбудителя, но и его энтеротоксина. При ПТИ длительность инкубационного периода составляет 6—12 ч, не более 24 ч. Более длительный инкубационный период (16–72 ч и более) отмечается при сальмонеллезах, шигеллезах, кампилобактериозах, иерсиниозах, эшери-хиозах.
Вирусные гастроэнтериты — причины и клинике-эпидемическая характеристика.
— Норовирусы — Norwalk-like-вирус. Инкубационный период 24–48 ч; симптомы — тошнота, рвота, водянистая диарея, лихорадка не характерна; длительность — 24–60 ч; связь с продуктами — недостаточно термически обработанные моллюски, салаты, бутерброды; терапия патогенетическая.
— Ротавирусы; инкубационный период 1–3 дня; симптомы — рвота, жидкий, водянистый стул, суб-фебрильная/фебрильная лихорадка, чаще у детей младшего возраста, пожилых лиц; длительность заболевания — 4–8 дней; развивается при употреблении зараженных продуктов (салаты, фрукты); терапия патогенетическая.
— Другие вирусы (асторовирусы, аденовирусы и др.); инкубационный период 10–70 ч; симптомы — тошнота, рвота, диарея, слабость, боль в животе, головная боль, лихорадка; длительность болезни 2–9 дней; возникает при использовании зараженных морских продуктов; патогенетическая терапия.
Сопровождается острый вирусный гастроэнтерит выраженной тошнотой и рвотой, лихорадкой, страдает общее состояние больного. Вирусная диарея у детей может сопровождаться катаральными явлениями со стороны BtepxHHX дыхательных путей, конъюнктивитом. Длительность редко составляет более 3 дней, ее необходимо дифференцировать с острой пищевой интоксикацией.
Причины и клинико-эпидемиологическая характеристика протозойных диарейных заболеваний.
— Cryptosporidium parvum. Инкубационный период в среднем 7 дней (2—28 дней); симптомы — спастические боли в животе, водянистая, диарея, иногда рвота, лихорадка, возможно повторяющееся течение; связь с продуктами: инфицированные вода, зелень, фрукты, непастеризованное молоко; в тяжелых случаях — паромомицин в течение 7 дней.
— Cyclospora caetanensis. Инкубационный период 1—11 дней; клинические симптомы — слабость, длительная диарея, частые рецидивы, возможно затяжное течение болезни до нескольких месяцев; связь с контаминированной водой, фруктами; терапия патогенетическая, триметопримсульфаметоксазол в течение 7 дней.
— Giardia intestinalis. Инкубационный период 1–4 недели; симптомы — острая или хроническая вялотекущая диарея, метеоризм; длительность болезни — недели; связь с контаминированными продуктами и водой; патогенетическая терапия, по показаниям метронидазол.
— Entamoeba histolytica. Инкубационный период от 2–3 дней до 1–4 недель; симптомы — длительное развитие заболевания, стул с примесью крови, спастические боли в животе; длительность заболевания — месяцы; заражение через контаминированные воду и продукты; терапия патогенетическая, метронидазол.
Реже острая инфекционная диарея вызывается острой паразитарной инфекцией: амебиаз, балантидиаз, инкубационный период при которых 7— 14 дней, начало и течение более медленные, без профузной диареи; паразитарная диарея может протекать тяжело. Амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, грозящей перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких и головного мозга, неблагоприятным прогнозом для жизни.
Имеет широкое распространение острый лямблиоз и вызывает развитие острого энтероколита с выраженной диареей. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный.
Выделяют и другие особые формы острой инфекционной диареи: диарея у мужчин — гомосексуалистов; диарея у ВИЧ-инфицированных; антибиотико-ассоциированная диарея; синдром избыточного роста бактерий в тонком кишечнике.
После антибактериальной терапии острая диарея возникает у 2—26 % больных (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин). Непосредственным причинным фактором считают Clostridium difficile, но его выделяют только у 15 %. Клинические проявления варьируют от легкой диареи до тяжелого псевдомембранозного колита. Антибиотико-ассоциированная диарея отличается обильным водянистым стулом через несколько дней (до месяца) после назначения антибиотиков; схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после стула.
При лихорадке, лейкоцитозе, наличии лейкоцитов в кале следует предполагать псевдомембранозный колит. После отмены антибиотиков симптоматика быстро исчезает при антибиотико-ассоциированном колите, но при псевдомембранозном сохраняется, частота стула продолжает нарастать, и развивается дегидратация, в особо тяжелых случаях развивается токсическое расширение и перфорация толстой кишки, очень редко развивается молниеносное течение, напоминающее холеру. Терапия метронидазолом, при бактериологическом подтверждении применяют ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки на протяжении 7—1Q дней, метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Купированию симптомов при антибиотико-ассоцийрованном колите способствует назначение энтерола и хилака-форте. Эффективны также пробиотики: бифиформ, колибактерин, бификол, которые назначают при частоте стула 3–4 раза в день по 2 дозы 3 раза в день в течение 3 недель.
